Črevesne atrezija

Različne vrste motenj majhne kontinuiteto črevesa so najpogostejši vzrok obstrukcije prirojeno črevesja pri dojenčkih in lahko morfološko vidika razdeljeno na stenozo in atrezija, črevesna atrezija - najpogostejša teh anomalij pojavi pri 1: 1000 rojstev in 1/3 od teh otroci, rojeni ali prezgodaj ali tehtajo manj kot bi moralo biti za določeno gestacijsko starost. Anomalija je redko genetsko pogojene, manj kot 1% otrok, ki ima kromosomsko nepravilnost ali drugo sochetannye.

Večina tankega črevesa atrezija so posledica lokalnih materinski črevesne motnje v razvoju žilni ishemično nekrozo in nato ponovno absorbirajo ( "resorpcijo") prizadetega segmenta (-ov). Ishemična hipotezo potrjuje prisotnost spremljajočih bolezni, kot intrauterini Invaginacija, malrotation in midgut volvulus, tromboembolična okluzija, notranja kila mezenterije in kršitve črevesnih zank v gastroshize ali omfalokela. Histološke in histokemične spremembe opazili več kot 20 cm nad "spodaj" atrezirovannogo proksimalnem segmentu. Propadel distalni črevo, ker nič ne napolni v maternici, vendar potencialno so normalni tako anatomsko in funkcionalno.

diagnostika

Čim bolj zgodnje odkrivanje črevesne atrezija je ključnega pomena za pravočasen začetek zdravljenja. Pred rojstvom odkrivanje polyhydramnios in vloži ultrazvok, zvišana fetalna črevesne zanke - objektivni pokazatelji prirojene atrezija črevesja. Prisotnost družine prirojene atrezija predlaga dedno obliko vice. Rojstvu manifestacije črevesno atrezija ali stenozo so precejšnje količine želodčne vsebine ob rojstvu (>20 ml) in bruhanje žolč. Približno 20% otrok se simptomi pojavijo po več kot 24 urah po rojstvu. Pogosto prisotni pri porodu označena trebuhu distention in manjša je ovira, bolj izrazit oteklina. V atrezija prisotnosti proksimalni jejunum sekcije označena otekanje samo z zgornjimi deli trebuha, medtem ko se skozi trebušno steno lahko družno razširjenega želodca in črevesne zanke 1-2, kjer izgine po nabrekanju vsebine sesanja skozi nazogastrično cevko. Ko odloženi manifestacije in pozno diagnozo povečuje intraluminalno (intrakolonalnega) tlaka in / ali srednjo volvulus raztegne atrezirovannogo proksimalnem segmentu lahko privede do ishemije, perforacije in peritonitis.

Diferencialna diagnoza je treba naslednje bolezni: midgut volvulus, intestinalni zaklopke, mekonija ileus, cistična podvojitev notranjih kila, strangulated dimeljsko kilo, Hirschsprung bolezen, funkcionalna ileus času sepse ali rojstva poškodbe, kot tudi posledica prejema mati različne zdravilne pripravke, poleg tega pa za nedonošenčka ali hipotiroidizem.

Diagnozo tankega črevesa atrezija lahko v večini primerov določi po mnenje slikanje. Radiografija so opazili raztegne zračnega črevesno zank s tekočimi nivojih.

Spodnji intestinalne obstrukcije, bolj napeta črevesne zanke s tekočimi ravneh videli na rentgenskih posnetkov. Včasih v trebušni votlini definirano kal tsifikaty, kar kaže, da intrauterina perforacija črevesa s mekonija poglobitvi v prosto peritonealno votlino in njene distrofični kalcifikaciji. V navzočnosti popolne zapore običajno proizvajajo ergography odkriti nivo zapore, določanje premer debelega črevesa, debelega črevesa izjem atrezija in določanje položaja slepo črevo kot kazalnik malrotation. Z nepopolno obstrukcije zgornjih odsekov v tankem črevesu študije kažejo zgornji gastrointestinalni kontrastno sredstvo za določanje lokacije in narave obstrukcije in odpravljanje midgut volvulus.

Klinične in rentgensko manifestacije malega črevesja stenozo določi glede na stopnjo in stopnjo stenoze. Diagnoza pogosto postavi prepozno, ko je bil star nekaj let, zaradi sub-kliničnih simptomov in podatkov o pregledu.

Morfološke razvrstitev tankega črevesa atrezija jih razdeljeni na štiri tipe (I-IV) ima vrednost kot prognostičnega, in za določanje strategije zdravljenja. Najpogostejši enojna atrezija, vendar pri 6-12% primerov večkratno atrezija, poleg tega pa 5% otrok atrezija črevesne atrezija kombiniramo z debelo črevo. Videz atrezirovannogo segmentu je odvisna od vrste zapore, vendar v vseh primerih najbolj proksimalni segment neposredno razširi na mestu obstrukcije, in v naprednih oblikah, ter v skladu s pozno diagnozo, se to običajno ne peristaltiruet del in njena sposobnost preživetja je vprašljiva.

• ? Stenoza (12%), so označena z lokalno zoženje črevesja na omejenem križanja neprekinjeno in brez napak mezenterij. Dolžina normalnega črevesja.
• ? Atrezija tipa I (23%) znotraj luminalno membrane ali kratkega kosa široke atrezirovanny ileusa. kontinuiteta črevesa ni razpadla, mezenterij brez napak, intestinalni dolžina je normalno.
• ? Atrezija tipa II (10%) pojavlja kot slepi se konča proksimalni segment, spojen z distalnim spalno vlaknatega tyazhem, ki poteka vzdolž roba mezenterij. Proksimalni hipertrofirane in razširila na več centimetrov. Mezenterije brez napake, in običajno dolžino črevesja.
• ? Atrezija 111 (a) vrsto (16%) je podoben tip II atrezija, vendar je v obliki črke okvara mezenterij. Črevesje v teh primerih lahko skrajša.
• ? Atrezija 111 (b) tip (jabolčni lupine - jabolčno lupino) (19%) predstavlja atrezija proksimalni jejunum, pogosto s malrotation, odsotnost z veliko površino nadrejenega mezenterične arterije in velike pomanjkljivosti v mezenterij. Distalno vijačno zavite v bližini ene arterije, ki poteka od desne Tol sto črevesne arkadami. Vedno obstaja precejšnja skrajšanje črevesju. Otroci s tem atrezija splošno rojeni z nizko telesno težo in lahko sochetannye anomalijo.
• ? Ko so tipa atrezija IV (20%) atrezija več odseki v obliki "klobase vezi" ali kombinacije tipov I-III. Črevesje vedno skrajša.

Video: debelega črevesa in čiščenje človeškega debelega črevesa

operacija

Položaj otrok je na operacijski mizi na zadnji strani, na ogrevano blazino. Zdravljenje raka na želodcu in draped kirurški polje. trebuhu rez prečna supraumbilikalny, pri stičišču mišice rectus abdominis. Okrogla navzkrižno vezi med obema ligatur.

Eventriruyut tankega črevesa v rano. Narava posredovanja se določi glede na anatomske patologije.

faze operacije naslednje:

Video: PTS: požiralnika atrezija, A.Razumovsky, 08.11.2010

• ? Določitev narave patologije in čim etiologijo.
• ? Potrditev prehodnost distalnega tankega in debelega črevesa, ki ga damo v lumnu raztopine (kolona prehodnosti je običajno potrjujejo podatki o pregledu barijevega pred operacijo).
• ? Resekcijo proksimalnega dela podaljšano atrezirovannoy črevesju.
• ? V navzočnosti črevesa rahlo bloat "hyping" odpravo volvulus, zlasti s III (b) vrsta atrezija.
• ? Limited resekcija distalno.
• ? Če je le možno, natančna opredelitev preostanek dolžine črevesa proksimalnem in distalnem anastomoze, ki se naložijo.
• ? Prekrivanje-vrstica anastomoze konec-do-konca ali end-to-side.

Intervencije, namenjene razširitvi črevesja, v prvi operaciji ni prinesel.

Potem, ko je potrebna operacija poteka dekompresija v želodcu prek stalne dvojno svetlino nazogastrično cevko. Ne priporočamo, da se vsako uvedbo gastrostomo ali ravnanja sonde za območje anastomozo.

Prekrivanje stomo je prikazana le, če obstajajo znaki peritonitis ali motnjah prekrvavitve v preostalem delu črevesja. Prav tako lahko opiše poseg potrebujejo derotation proksimalno atrezirovannoy Tosha črevesne resekcijo do njenega distalnega vertikalne veje dvanajsterniku in izrezu ali "snemanje" dvanajsternika, če se je znatno povečal. Če skupna dolžina črevesa bistveno zmanjša proksimalneє napredno črevesa atrezija (IV atrezija tipa III in) ostanejo ločeni. Ker je peristaltiko tega oddelka vedno razdeljena, je treba vrzel zmanjšati črevesje. Največja ohranjanje sluznica Naboranost inverzije dosežemo, ki proizvajajo do oddelek distalnem anastomozo.

? Identifikacija drugih področjih atrezija. Med delovanjem je treba odpraviti večkratno atrezija, ki se pojavlja v 6-21% primerov. V ta namen se pred operacijo proizvodnjo pregledu barijevega izključiti sočasno atrezija debelo črevo, kot tudi med delovanjem dajemo fiziološko raztopino v distalnem tankem črevesu in spremljati njen napredek do slepo črevo.

? Merjenje dolžine črevesja. Skupna dolžina tankega črevesa merjeno pri protivobryzheechnomu robu. ostane po črevesni resekciji Dolžina ima napovedno vrednost, in določa izbiro načina obnove, zlasti s III in 1Utipa atrezija. Normalna dolžina črevesa v čas novorojenčkih je približno 250 cm, nedonošenčkov - 115-170 cm.

cona atrezija s proksimalno napredni segment in koničastimi distalnih razmejiti robčki. Vsebina črevesja "molzejo" v želodec, kjer sesalnih z obveznim bi o kulturi in občutljivosti. Druga možnost je, črevesna vsebina se lahko "v celoti odstrani" za podaljšano segmentu, če svoje bo Ponastavi. Črevesne celuloze se uporablja za nekaj centimetrov nad predvideno resekcijo linije.

Če skupna dolžina črevesa normalna (80 cm do ileocekalnem kota), nato pa s podaljšanim proksimalni del resekcija (5-15 cm) do običajnega premera, poskuša Ponastavi čim bližje k črevesa, vzdrževanju največje mezenterije naknadno je lahko, če je to potrebno uporabo. Črevo narežemo prečno, tako da je jasno, širina 0,5-1,5 cm. Pomembno je, da spremlja ustreznost dotok krvi v črevesju, da bi "zaščitili" z anastomozo. Nato dobimo minimalno resekcijo (2-3 cm) distalnega z resekcijo linijo mora iti v poševni smeri proti robu protivobryzheechnomu do premera anastomoziruemyh sekcije približno enak, ki omogoča uvedbo ene vrstice anastomoze konec-do-konca ali end-to-side ( Dennis Brown). Vendar pa se lahko razlika v širini lumnu proksimalnih in distalnih odsekov razlikujejo od 2-5 cm, odvisno od oddaljenosti od želodca.

Kadar W (b) tip atrezija ali visoko atrezija proksimalni jejunum Derotated treba resekcija in razširjen odsek se lahko izvede na spodnjem ali srednjem delu dvanajstnika papile brez poškodovanja ampulo. Distalno ( "jabolko lupine") za W (b) vrsta atrezija lahko zahteva sprostitev stiskanjem pramenih ob prostem robu distalnega zvit in ozek mezenterij za preprečitev krivljenja in cirkulatorne motnje. Velike pomanjkljivosti mezenterij je običajno odprta, vendar z resekcijo proksimalnega dela preostalih po resekciji mezenterij se lahko uporablja za zapiranje napako. Poleg tega, da se prepreči torzije omejitvenega arterije po zaključku anastomozo, mora črevo biti zelo previdni, da se potopite v trebušno votlino v položaju nepopolne rotacije.

Anastomoze konec-do-konca ali end-to-side (Denis-Browne) naloži absorbirajo šivanje 5/0 ali 6/0. Mezenterična in protivobryzheechny rob anastomoziruemyh območja Seam-posnet. "Front" rob črevesja nato vezana posamezne sero-mišična šivanje, ne zajame sluznico. Šive so vezani zunaj.

Video: Pomoč Wanted. biliarna atrezija

Po zaključku anastomoze črevesa polkrogu po zavrti za 180 ° in dokonča "nazaj" polkrogu anastomozo. Druga možnost je, lahko najprej anastomose zadnji polkrog, vezanje vozlov, nato pa - sprednji polkrog, vezanje vozlov zunaj. Line spoji skrbno pregledati, pazite, da uhajanje anastomozni.

Čeprav tipa I atrezija najbolje, da Ponastavi z anastomozo, vendar lahko več membrane zelo učinkovito njihova "udarec", uvedena v lumnov bougie.

Večkratna tipa atrezija IV, ki se pojavljajo v 18% primerov, običajno razporejen tako, da je treba Ponastavi vse dele v enem kosu z enim prekrivajočo anastomozo brez poskusu zložite več anastomozah. Pomembno je, kljub temu, da največjo dolžino debelega črevesa, da bi se izognili sindrom kratkega črevesa.

Tak poseg se proizvaja in stenozo in atrezija 1 tipa. Taki postopki tako enostavno transverzalni enteroplastika izrezu membrana bypass anastomoz ali strani do strani, ki se trenutno ne uporablja. Ker če se ti ukrepi ne bodo zbrisali funkcionalno napako črevesja segmente, visoko tveganje za razvoj sindroma slepo zanko.

Video: Dr. Burt Brent je mikrotija kirurgijo 1. del

Napaka mezenterije zašite šivanje, pri čemer pazimo, da ne zajame plovila ali zavite šivom anastomozo. Zaključek mezenterije velike napake se lahko olajša z uporabo mezenterije, preostanek (shranjena) v proksimalnem resekcijo.

Zapiranje ran. Trebuh je bil temeljito namakajo s toplo fiziološko raztopino. Črevesje so potopljene v trebušno votlino, skrbno pazite, da ne twist anastomozo. Stena v trebuhu je zašite skozi vse plasti en mase, razen Skarpovskoy kapne stalno monofilament absorbira šivom 4/0. Se nato uporabi za absorbira šivanje subepidermalnih in podkožnega tkiva. Odprtina v trebuhu in ne dopuščajo drenažo se ne izvaja transanastomoticheskie cev.

V primeru, ko je slaba prekrvavitev atrezija (ishemična kap) bistveno skrajša črevo po resekciji znaten del ali več odsekov atrezirovannyh preostali dolžini črevesu manj kot 80 cm, lahko proizvedemo z drugimi ukrepi, opisanimi spodaj, od katerih je ena snemanje.

Indikacije za snemanju:

? Razširitev proksimalnega odseka v veliki meri, kar je zelo značilno za atrezija III (b) vrsto in visoko atrezija v jejunumu. V tem primeru snemanje prihrani dolžino črevesja.

? Potreba po "izenačiti" anastomoziruemyh segmente velikosti.

? Za popravek ne delovanje odstranjevanje Naboranost.

? Za izboljšanje širitev funkcija rack nonfunctioning megaduodenum po operaciji za visoko jejunal atrezija.

Teypiruyuschaya duodenoeyunoplastika. Med začetnim intervencijo, je ta metoda pokazala, da se ohrani črevesne dolžino (pri visoki atrezija jejunum atrezija in 111 (b) type) in za zmanjšanje razlike v premerih anastomoziruemyh segmentov. Atrezirovanny del jejunumu s dvanajsternika in derotiruyut protivobryzheechnuyu del razširjenega segmenta resekcija preko katetra 22-24F. Resekcijo lahko proksimalno razširi na navpično panoge dvanajstniku. črevesne stapler se lahko uporablja za lažje resekcijo in anastomozo. Vzdolžna Poškodba, linija okrepljena absorbirajo šivanje Lambert navoj 5/0 ali 6/0. Snemanje lahko varno (dogajanje) proizvedena med 20-35 cm, nakar se črevo anastomose z distalnim in damo v trebuhu v enakem položaju kot po operaciji za malrotation, t.j. slepo črevo mora biti v zgornjem levem kvadrantu.

Naboranost s tvorbo gub. Zagon vrtenje in de postopek resekcijo je enaka kot pri snemanju. Naboranost ima prednosti pri zmanjševanju tveganja insolventnosti šivi in ​​vzdrževanje črevesno sluznico. Poleg tega lahko poseg prispeva k obnovitvi peristaltiko. Več kot pol protivobryzheechnoy kroga se lahko "zajebali" v lumen z razširjeno del debelega črevesa brez nevarnosti obstrukcije, vendar pa morajo biti previdni, da ne bi dobili preveč ozek lumen. "Kobilica" mora biti skrbno "usklajena" in zašite šivanje. Glavna pomanjkljivost te metode je možnost razhajanjih šiva linij za več mesecev, kar bi lahko zahtevalo revizijo. Črevo ostane v položaju derotation z "visi" duodenojejunal prehod zravnali široko bazo mezenterij in slepo črevo v zgornjem levem kvadrantu.

Obrat Naboranost odstranjevanje sero-mišična plast (protivobryzheechnomu na robu). Z uporabo te metode odpravlja pomanjkljivost prejšnjih (neskladje sklepov) in največjo sesalno shranjeni površino sluznice. Resecting eno (ali dve) serumske-mišična zoženi traku. To je enostavno narediti, "stabilizacijo" (montaža) je predvideno resekcijo linije neposredno atravmatsko sponko. Trak izrežemo, pri čemer pazimo, da ne poškoduje sluznice. Robovi rane se zašite neprekinjeno enonitni šivanje. "Kobilica" priviti stena je treba popraviti in robovi zašite črevo (od lumen) ločene šivanje oddelku distalnem anastomozo. Lumen premer anastomoziruemyh površine morajo biti v skladu s seboj, ki omogoča anastomozo.

ZAKLJUČEK

Mediana preživetja dojenčkov z črevesnih atrezija povečal s katastrofalnim 10% v letu 1952 na 90% trenutno. To je predvsem posledica sprememb v kirurški tehniki - od primarne anastomozo brez resekcije v širokem resekcijo proksimalnega in distalnih koncev anastomoze s konca do konca.

Razumevanje patogenezo atrezija in uporabo kirurških tehnik, ki prispevajo k minimalno izgubo črevesja in ohranitev njegove dolžine, zagotavljajo večino otrok dovolj dolga za zadovoljivo črevesja njegove funkcije in možnosti za normalno rast in razvoj. Kljub napredku kirurgije, anestezija in oživljanje, atrezija II 1 (b) vrsta še vedno spremlja 19% smrtnost, povezano z gangreno proksimalni konec distalnega segmenta (7%), okvare anastomozo (15%) in tvorbo zožitve (15%). Prognoza črevesja atrezija definirano, nadalje, genetskih faktorjev, nedonošenčka (30%), s poznim nastopom, spremljajočih bolezni, zlasti cistično fibrozo, malrotation (45%), omfalokela, gastroshize in Hirschsprung bolezni, kot tudi prisotnost multiple atrezija, nekroza proksimalnega atrezirovannogo Segment, sepsa, pljučnica, in komplikacij pri daljšem parenteralno prehrano.

Pooperativni zapleti, kot so anastomozni uhajanja, nastanek zožitve, moteno delovanje črevesja, sindrom slepe zanke, sindrom kratkega črevesa je mogoče zmanjšati s skrbno oceno anatomskega položaja, skrbne kirurških tehnik in metod uporabe, ki zagotavljajo največjo dolžino ohranjanje črevesja. Zaradi visokih frekvenc razlik šivi metoda Naboranost se redko uporablja.

Sindrom kratkega črevesa - eden od glavnih dejavnikov, ki vplivajo na rezultate zdravljenja. To je lahko povezana z originalnim rizičnimi faktorji, kot so fetalni nekroza črevesa z veliko površino, pri čemer kirurški faktorji, kot so nepotrebnem obsežne resekcijo črevesa ali krvni obtok neposredno delovanje kirurga povzročene ter postoperativne zaplete. V idealnih razmerah, je večina otrok, ki imajo manj kot 25 cm tankega črevesa, lahko pričakujete 46-70% preživetje.

Obstaja več kirurških tehnik, ki izboljšujejo rezultate zdravljenje sindroma kratkega črevesa, vključno anastaltic vrtenje črevesni segmenta Vstavljanje majhnega segmenta črevesa debelega črevesa, kot tudi metode za povečanje površino sluznice črevesja za izboljšanje absorpcije. Mnoge od teh metod, razen za način razširitev gut so v pilotni fazi študije. Metode razširitev ne bi smela biti na začetku uporabljati, dokler ne uporabljajo vse konservativne zdravljenja sindrom kratkega črevesa, črevesna namenjen prilagajanju. Za popolno črevesne prilagoditev zahteva od 6 do 18 mesecev.