Kirurško zdravljenje peptične razjede

Konec XX stoletja. V medicini je zaznamovala pomembno povečanje zmogljivosti za medicinsko zdravljenje peptičnega. Obstajajo nove droge in tehnike, zlasti kot antagonisti histamina skladišče (fomatsid, kvamatel et al.), Inhibitorjev "protonske flux" (omez, omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, itd), sredstva za zatiranje Helicobacter pylori (Zantac , bizmut citrat, žag, itd), kvadriterapii shema metoda izhlapevanje Bešćutan kroničnih želodčnih razjed (GP vzvodov et al., 1998) in tako naprej. d. uporabljajo se v številnih primerih vodi k zdravljenju razjed in lahko remisije števec bolezen. Navedeno lahko na prvi pogled, da vzbujajo dvom obstaja že dalj časa, je trditev, da je treba kirurško zdravljenje peptičnega pred razvoj zapletov.

Indikacije za kirurško zdravljenje peptične razjede pri bolnikih z razjedami dvanajstnika in želodca lokalizacije dvoumne, zaradi razlike v njihovi patogenezi, težnjo telesa n prepiloricheskogo razjede želodca do malignih bolezni.

S absolutno indikacije za kirurško zdravljenje peptične razjede perforacije so yazv- sum prehod razjed rak (malignost ulkusi) - obilno gastrointestinalne krvavitve ne ustavi na konzervativen način ali krvavitev, ponovljena na nablyudenii- subcompensated in dekompenzirano pilorično stenozo.

Pogojno absolutne indikacije za kirurško zdravljenje peptičnega prodirajo in Bešćutan yazvy- ponavljajo krvavitve, bivanje pod vplivom konzervativno lecheniya- kompenzirane piloricne stenozo.

Trenutno so indikacije za kirurško zdravljenje razjede želodca ali dvanajstnika rafinirano predvsem v skupino bolnikov z nezapleteno kronične razjede. Torej, vprašanje operacije osebe z enostavno histološko dokazano želodčne razjede telesa (tipa 1 Johnson) in oddelek prepiloricheskogo bi bilo treba odpraviti v roku enega leta od dneva odkrivanje bolezni. To pomeni, da če je bolezen, kljub ustrezni, dolge (do 2 meseca) konzervativnega zdravljenja ne zaceli hitro ali ponovi, morali bolniki delovati.

Video: Medical - poučni video

Ko se razjeda na dvanajstniku čas kirurškega posega izbrana individualno, odvisno od učinkovitosti konzervativno zdravljenje, pogostost recidivov in tveganja zapletov. Torej, ljudje z novo diagnosticiranim predpiše kompleksno zdravila. Če kasneje razjeda, kljub stalno terapijo, ponovi 3-4 krat na leto, ki se počasi zdravilno, ki ga spremlja ponovi krvavitev v zgodovini recidivov po šivanja, zmanjšuje zmožnost za delo, kot tudi v primeru več razjede, operacija je prikazano v prvih 1-2 letih obstoj bolezni. Na redko pogostnost recidivov vprašanje kirurškega zdravljenja je dosežen v 4-6 letih, ki temelji na tveganju nastanka zapletov ulkusa (stenoza, penetracije in tako naprej. D.).

Obstajata dva načina za kirurško zdravljenje peptične razjede: želodčne resekcijo in se ohranja operacijo.

Obseg je neposredno sorazmerna z resekcijo želodca kislosti. Večja kislost, večja je stopnja stičišču želodcu. Kot rezultat, lahko resekcijo zmanjšajo kislost želodčnega soka, da se odstranijo razjedo kot vir zapletov, izboljšanje praznjenje želodca. Vendar, ko je nizko ležeča in trmasti postlukovichnyh dvanajstnika proizveden na resekcijo vyklyuchenie- razjeda hranijo v kultnem dvanajstnika resekcijo zaključi nastanek gastroenteroanastomosis.

Želodca so razvrščeni glede na:

?   art vypolneniya- a) otkrytye- popolnoma laparoskopicheskaya- laparoskopsko pomaga rezektsiya- b) presečišče želodcu in dvanajstniku rezhushim konvencionalne orodja ali visoke intenzivnosti laserskega snopa (C02 laser, YAG laser in podobno. d.). Uporaba laserja omogoča, da se doseže bolj popolno hemostazo sterilizacije reši robov ustvari učinek biosvarki seciramo tkiva z minimalno površino toplotno nekroze;

?    lokalizacija izrezali del želodca - distalni in proksimalni;

Video: Zdravljenje domačih živali

?   Velikost resekcija - obsežna (2/3, 3/4, vmesnega seštevka, skupaj, vmesnega seštevka) želodca, ekonomično (gemigastrektomiya, antrumectomy).

Total vmesnega seštevka resekcija Kardije imelo črto - zgornji pol od vranice (Sapozhkova črto).

Polovica želodca (gemigastrektomiya) odreže vzdolž črte, ki povezuje točko, ki leži na manjšem ukrivljenosti 4cm odhodom iz požiralnika do velike ukrivljenosti točke, ki ločuje levo tretjino zunanjega ligamenta v prebavilih (ki se spušča navpično črto, ki razširja desni rob požiralnika).

Antrumectomy - na manjši ukrivljenosti želodca se razreže na vstopno mesto v svoji živcev Lattarzhe steno, in veliko - na 5-6 cm, ki je tik za pilorus.

Večina fiziološke resekcijo v kirurško zdravljenje peptične razjede je želodčni resekcijo Billroth-1 ohranja prehod hrane skozi dvanajsternika, ki ima pomembno vlogo pri prebavi. Vendar pa je za nastanek želodca anastomozo zahteva posebne pogoje: odsotnost napetosti povezljivi organih infiltracijo, brazgotin deformacijo dvanajstnika, duodenostasis.

Pomanjkljivost želodca resekciji je uničenje aparature pilorusa ventila, kar posledično vodi do razvoja dvanajstnika refluksa refluks alkalne gastritisa. refluks Zmanjšanje žolča in trebušne slinavke encimov v želodcu prispeva stump želodca ohranjanje pilorusa mišice zapiralke (po Shalimov-Maki, Saenko-Gorbashko) tvori zaklopko ali želodčni anastomozo z jejunumu, umetnih ventilov v zanko tankega črevesa (v J. D. Vitsebsk in . Makshanovu J. et al.).

Kljub prisotnosti nespornih prednosti, negativne strani želodca pri kirurškem zdravljenju peptičnega visoka pooperacijsko smrtnost (1-5%), razvoj postgastrorezekiionnyh sindromov (10-15%), ki se pojavljajo pogosto težje od dejanske razjede in ni vedno mogoče za terapevtsko ali kirurška korekcija, proizvodnja, več kot polovica bolnikov v prvem pooperativnem leto, o invalidnosti.

Te pomanjkljivosti večinoma brez operacije varčevanja organov za kirurško zdravljenje peptične razjede.

tri možnosti so namenjeni vagotomy: steblo, selektivno in selektivna proksimalno.

To je na voljo več kot 60 možnosti za selektivno in selektivno proksimalnega vagotomy.

V klinični praksi pogosto izvaja selektivno proksimalni vagotomy kot najbolj fiziološki način, da vagotomy (imajo enak čas v literaturi zadnjih otrocih so poročali, da je bistvena razlika v dolgoročnih rezultatov selektivnega proksimalnem vagotomy in vagotomy stebla niso opazili). Vse obstoječe variante selektivni proksimalno vagotomy razdelijo na: 1) na križišču postopek veje vagusni živec (razširjeno in neekspandirane) - 2) tehniko želodčne denervacije (ekstraorgannye, occasional in skupna).

Neekspandirani metode zagotavljajo selektivno proksimalni vagotomy presečišču vej vagusni živec gredo samo na telo in spodnjem delu želodca, t. E. Vzdolž tankem in debelem ukrivljenosti na sprednje in zadnje površine trebušne požiralniku.

V središču okrepljenega ultraselektivnoy vagotomy je dodatna zmogljivost kirurški postopki, katerih cilj je bolj popolno območjih denervacije proizvajajo kisline, vključno skeletization vsaj 5 cm v trebuhu požiralnik, reši sero-mišična plast želodca na manjši ukrivljenosti na meji telesa in antruma, tako gastrointestinalnega pakiranje arterije in t. d.

POVZETEK ekstraorgannoy selektivni proksimalnega vagotomy je presečišče krakov vagusni živec pred vstopom v želodec, in Notranji - pri disekciji serumske-mišično plast steni. Kombinirane metode selektivnega proksimalnem vagotomy vključuje sočasno izvajanje obeh ekstraorgannoy in occasional denervacijo kislotoprodutsiruyuschei želodca.

Da bi povečali učinkovitost selektivnega proksimalnem vagotomy s kirurško zdravljenje peptičnega ulkusa, so preprečevanje lezija reinnervation veji vagusni živec poleg običajnih rezalnih orodij uporablja Kriohirurgija in laserski skalpel (kriovagotomiya).

Trenutno CIS državah najpogostejša pri kirurškem zdravljenju peptičnega je razširjena različica selektivno proksimalnega vagotomy po metodi M. Cousin et al. (1980).

Steblo, selektivni in kombinirani vagotomy želodca se lahko izvede iz odprtega dostopa, laparoskopsko s pomočjo nizko invazivnih tehnik kirurgije (mini- laparotomijo, pomaga laparoskopski vagotomy).

Upoštevajte, da bo laparoskopija omogoča praktično vse vrste vagotomii- transtorakalni vagotomy steblo, zadnjo selektivno vagotomy v povezavi s sprednjim seromiotomiey (delovanje Taylor).

Steblo in kombiniran selektivni vagotomy in selektivna proksimalno vagotomy s pribitkom prehodu piloroduodenalno dopolniti odvodnjavanje operacij.
Vse operacije želodca drenaža razdelimo v štiri skupine: 1) gastroduodenoanastomoz- 2) piloroplastika- 3) gastroenteroanastomoz- 4) duodenoplasty.

Ko je lokalizacija razjed na želodcu telesa (tipkanjem razjed) dobimo 2/3 želodca resekcijo Billroth-1, 2-Billroth, lestev želodčne resekcijo, želodčne resekcijo pilorosohranyayuschuyu (po Shalimov-Maki, Gorbashko-Saenko). Pri odločanju o načinu obnove kontinuitete prebavil, je treba dati prednost najbolj fiziološki želodca anastomoze.

Bolniki s srčnimi razjed, ki se nahajajo v manjšem ukrivljenosti želodčnih razjed z odstranitvijo zgornjega roba požiralnika ni manjša od 0,4-0,5 cm, ali stopnic izvedena pilorosohranyayuschaya delne vsote želodca. Velike srčne razjede (2 cm ali več v premeru), lokalizirane v samem Kardije, znaki za proksimalni želodca,

Rec razjede tipa 2 prednost želodca Billroth-2, Billroth-1. Manj pogosto izvaja piloroantrumsohranyayuschuyu mediogastralnyh želodca z vagotomy.

Prisotnost razjed 3, označuje tipa 2/3 želodca resekcijo Billroth-1, 2-Billroth, antrumectomy s stebla vagotomy. Pri anatomskih razmer (odsotnost velikih vnetnega infiltrata) proizvedena pilorosohranyayuschaya resekcijo (kot Shalimov - Mackie).

Varčevanje z operacijo se uporablja predvsem pri kirurškem zdravljenju razjede dvanajstnika in pilorično želodec.

Kontraindikacije za operacijo-dojke ohranjanja pri kirurškem zdravljenju peptičnega delimo na splošno zaradi narave in lokalizacije procesa želodca, kot tudi tehnično (AV Shaposhnikov et al., 1989). Generalni proti dokaz: 1) debelosti 3-4 razred-2) ulcerozni kolitis- 3) nevrogeni črevesno atonijo haraktera- 4) huda sočasna bolezen jeter, ledvic, kardiovaskularni sistem, legkih- 5) omejen, difuzni peritonitis. Kontraindikacije z naravo in lokalizacijo ulcerozni postopek, vključujejo: 1) sum malignosti yazvy- 2) več razjede želodca in dvanajstnika kishki- 3) sindrom, Zollinger-Ellisona- 4) želodčnih razjed z nizko sekrecijo. Tehnični kontraindikacije: 1) visoke položaj diafragmy- 2) obsežni Dijafragmatičan gryzhi- 3), izražena v adhezije cardioesophageal perigastrit zgib cone.

Kontraindikacije za izvajanje selektivne proksimalnega vagotomy so:

Visoka (več kot 60 mmol / h), kisla funkcija izdelavo želodca.
Huda stanje bolnika, zaradi spremljajočih bolezni, ki zahtevajo minimalno kirurški poseg.
Surovi brazgotin-ulcerozni spremembe v majhnih žlez otežuje identifikacijo Lattarzhe živce.
Dekompensirovaniy stenoza 2. faze.
Večja (več kot 10 mm v premeru) prodirajo razjede piloroduodenalnoy regijo, ki vzbuja dvom o možnosti zdravljenja po parasimpatičnega denervacijo.
Duodenostasis.
Debelost.
Sum Zollinger-Ellisonovega sindroma.

Pri zdravljenju bolnikov z peptične razjede, zlasti dvanajsternika ter uporabljenih endoskopskega medicinsko denervacija območij, ki proizvajajo kisline v želodcu, tako imenovanih kemično vagotomy metod. Nastaja v prisotnosti kontraindikacije za kirurško zdravljenje peptičnega, hude spremljajočih bolezni, zavrnitve pacienta iz kirurškega zdravljenja, neučinkovitost konzervativnem zdravljenju, preobčutljivostnih droge inhibitorjev H-receptorjev predvsem plašilne blok histamina "protonske črpalke" supresivno aktivnost HP sod.

POVZETEK kemična vagotomy je zaporedno dajanje na mišično-serozne plast želodčne stene vzdolž manjši ukrivljenosti skozi vsako 2 ml 0,25 cm 1,5-3% raztopine novokain in 2 ml 30-40% raztopino etanola. Distalno lega vstavljanja se nahaja na razdalji 2-3 cm od prednjega roba želodca, proksimalnem - 1 cm pod gastroezofagealne spoja. Skupna širina pasu oblikovane infiltrat je 4-5 cm.

Po denervacije endoskopski majhno ukrivljenostjo, ki izhajajo iz degenerativnih sprememb živčnega debla in pleksusi ga predlaga vagusni živec oblikovana na področju majhne telesne ukrivljenosti, preneha pozitivno vplivati ​​n. vagi v parietalnih in glavnih celic. pridobivanje klorovodikove kisline pri bolnikih zmanjša za 50-60% in za alkaliziranje funkcija antruma se poveča za 30-40%. Razjeda zdravilni čas zmanjša od 26-30 dni v konvencionalnem zdravljenju odvisnosti od drog na 10-12 dni. Klinični znaki peptičnega obrezana 3-5 dan. Ulcerozni zdravi popačenja brez brazgotin grobo seva stene želodca in dvanajstnika. Ena od pomanjkljivosti metode - morebitna ponovitev razjede.