Razjeda perforacija

Perforirana razjeda je razjeda preboj v prosti trebušni votlini, retroperitonealno ali sosednjih organov.

razširjenost

Razjeda perforacija pojavlja v 1,5 primerov na 10 tisoč. Ljudje, ki predstavljajo 23-25% vseh zapletov bolezni. 4-krat bolj verjetno, da poči pri moških, starih 20-50 let;

Vzroki in patogeneze

Perforacija želodca in dvanajstnika nastanejo kot posledica napredovanja vnetnih in uničujočih procesov na področju kroničnih (80-85% primerov), ali je prišlo do akutne razjede. To potrjujejo tudi visoke frekvence med perforacije, poslabšanje peptične razjede, v jeseni in spomladi. Vendar pa je v 20% primerov, perforacija pojavlja pri ljudeh, ki so imeli nobenih simptomov peptičnega. Perforacija razjed prispevajo dejavnikov, ki vodijo do nenadnega povečanja trebušni tlaka (travme trebuhu, teže dviganje), ki povečujejo obremenitev prebavilih (uporaba grobe hrane, alkohola), stres. Prejel trebuh prebavne vsebino vodi k razvoju peritonitis in retroperitonealno prostor - retroperitonealno celulitis.

Patološki anatomiji perforirani razjed

Perforirana luknja ima tipično krožno obliko z dolžino 0,3-0,5 cm ravna, gladka robov. V večini primerov, kronična Bešćutan perforirana razjeda sprednje stene dvanajstnika, pilorično želodcu. Manj perforirana luknja lokalizira na manjši ukrivljenosti, zadnjo steno želodca, zadnji steni dvanajsternika, v Kardije in velike ukrivljenosti. Obstajajo številne in povezana perforacija razjed, vključno z nasprotnima stenama na želodcu in dvanajstniku (poljubljanje, zrcali razjed).

Razvrstitev razjede perforacije

Obstajajo tri oblike perforaciji želodca razjedo: 1) perforacija v prosto peritonealno votlino (80-90% primerov) - 2) prekrita z perforacijo (5-8%) - 3) atipičnim perforacije (0,5%).

simptomi

Vsak obrazec perforacija ima svojo značilno klinično sliko.

Razjede perforacija v prostem peritonealno votlino.

Simptomi razjede perforacije. Najpogostejši vzorec je opaziti v perforacije razjed na prostem trebušno votlino, v katerem so tri obdobja: začetna šok, namišljeno počutje in progresivno peritonitis.

Obdobje začetnega šoka, pri večini bolnikov začnejo nenadoma med popolno zdravje z ostrim, intenzivno (kot bodalo), bolečine v nadželodčnem območju ali desnem zgornjem kvadrantu. Trajanje obdobja primarnega šoka 3-5 ur. V nekaterih primerih, za nekaj ur ali dni pred perforacije označena poslabšanje prej diagnosticirajo med čira na želodcu. Vendar pa je v primeru predrtja 10-15%, da je prvi znak čira na želodcu. Po perforacije v kratkem času zaradi širjenja izcedek trebušne votline bolečina definirana po desni, redko levi strani kanala, nato pa okoli trebuha. Pri 25% bolnikov, ki so posledica stimulacijo phrenic živca jo izžareva na rami, supraklavikularnih območje (Elokkera simptomov), s perforacijami pylori razjede na dvanajstniku cona - vpravo- s perforacijami želodčnih razjed - levo.

Razjeda perforacija pogosto spremlja slabost in bruhanje refleksa. zaskrbljen Vsi bolniki pa so suha usta, šibkost.

Splošno stanje bolnikov v šoku, so vedno težko. So navdušeni, svetlo, pokrita s hladno, lepljiva. Izražanje bolelo, prestrašen. Razmere prisiljeni bolnika - na desni strani s tistimi, navedenimi v želodcu stegen, le redko na hrbtu. Spreminjanje položaja telesa povzroča povečano bolečino. Dihanje pogosto, površno. Globoko vdihnite, saj bolečina ni mogoče. Ura impulz v prvi perforacije dobro polnjenje in upočasnila na 50-60 udarcev (vagalno-Puls). Kot napredovanje je pospeši. Znižanje krvnega tlaka. Jezika in ustne sluznice vlažno. Želodec v, ima Čunast (doskoobraznuyu) obrazec, ni vključen v dejanje dihanje, napete. Napetosti pogosto zajema vse oddelke želodca, vsaj samo zgornji del ali zgornji del in stranske dele trebušno steno. Če je šibka razvoj podkožno maščobno plast rectus abdominis dobro oblikovane v obliki vzdolžnih grebenih, ločeni s prečnimi stojinami.

Pri 1/2 bolnikov z razjedo perforacije je zaznal simptom Dzbanovskogo - prečno gubo kože na nivoju popka. Včasih sta testisi priviti na zunanji odprtju dimeljski kanal. Vendar pa se lahko zaščitna napetosti trebušne mišice se šibko izražen pri bolnikih s povešeno trebušno steno ljudi, in v stanju alkoholiziranosti in debelosti. palpacija trebuha povzroča bolečine. Simptom Shchetkina pozitivne Blumberg. Kombinacija treh glavnih simptomov bolezni - bodalo, kot so bolečine, zgodovine razjede in zaščitne mišične napetosti omogoča pravilno diagnozo.

Ko tolkala tympanitic določeno cono med xiphoid procesa in popka (simptom Spizharnogo IK), zmanjša jetrno motnost (Jobert simptomov). Avskultacija zazna hrup zaslonke trenja (Brunner simptom), srce zveni širjenje do popka, peritonealna trenje v nadželodčnem regiji, kovinsko gonge ob izdihu (triad Gusteau) toga dihanje v zgornjem delu trebuha (Kinegsbergo simptom). Črevesni zvoki so slišali, vendar pa se lahko oslabljen.

imaginarno obdobje počutje pri ulkus perforacija traja 8-12 ur. Njen razvoj je razložen s prilagoditvijo organizma na stres, endomorphin učinek, zmanjšuje koncentracijo klorovodikove kisline v trebušni votlini zaradi razredčitvi eksudat peritonealno živca pareza. Bolnikovo stanje izboljšalo. Pogosto je evforično stanje. Zmanjša bolečine v trebuhu. Oslabljen napetost mišic. Koža postane normalna barva. Dihanje postane prost, vendar pogosteje kot običajno. Pulse pospeši. BP je blizu normalni. Jezika in ustne sluznice suha. Mišice v sprednjo trebušno steno nekoliko raztegne. Počasen peristaltiko. Težava Shchetkina Blumberg-pozitivne, B kri - levkocitoza, levkocitov formulo premik v levo,

Obdobje postopnega peritonitis začne po 10-12 urah po perforacije razjede, ter zaradi razvoja bakterijskega peritonitis. Simptomatike perforiran razjeda v tem času ni nič drugačen od drugih simptomov peritonitis etiologije. Splošno stanje bolnikov s hudo. Obrazne poteze so ostri. Kože, jezika, ustna votlina sluznice so suhe. Dihanje plitvo, pogosta. Temperatura se dvigne na 38-40 ° in več. srčni utrip na 110-120 udarcev. Postopoma zmanjšuje krvni tlak. Bolečina postane razpršeno v naravi, njena intenzivnost znatno zmanjša. Slabi napetost mišic trebušne stene. Poveča napenjanje simptom Shchetkina pozitivne Blumberg. Črevesni zvoki niso poslušali. Plini ne odstopajo. Zmanjšano izločanje urina. Ugotovljena krvi levkocitoza premik v levo, strupene razdrobljenost nevtrofilcev. Znatno povečal ESR. Ker dehidracija povečana vsebnost hemoglobina. Povečana hematokrit in kalija v krvi.

Diagnoza iz razjede perforacije

Pri rektalni pregled doloći ostre bolečine (Kulenkampfa simptomov). To kopičenje tekočine v medenici so povešanje sprednje stene danke. Vaginalni pregled vaginalni obok sploščen in boleče.

Neposredna rentgenska in ultrazvočna perforacija razjede simptom je prisotnost prosto režo pod, vsaj pod levo kupole membrano (srpastih simptomov) v pokončnem položaju pacienta, na stranskem kanalu v lateroposition. V drugem in tretjem obdobju perforacijo označenih pneumatosis tankem in debelem črevesu, visoko stalnega kupolo prepone in omeji njihovo mobilnost. Ker na praznem filma in ultrazvoka ima prisotnost plina v trebušni votlini je izvedena pnevmogastrografiya (uveden v želodec gavažo 300-1000 cm3 zraka, ki mu sledi rentgenskimi žarki ali ultrazvokom). Razjede in perforacije mogoče odkriti med fibrogastroskopii sledil tudi golo radiografijo ali trebušne ultrazvoka. V zahtevnih razmerah prikazano laparoskopija, in če se ne more izvesti, se uporabi metoda ali diagnostični kateter groping laparotomijo. Z odsesamo od peritonealno votlino med laparocentesis eksudatu (2-3 ml) dodamo z visoko občutljivih primerih 4-5 10% jodove tinkture. Modro obarvanje prikazuje vsebino svojega želodca izvora.

Diferencialna diagnoza razjede perforacije. Tipični predrtja razjede razlikovati z akutnimi zdravstvenih in kirurških bolezni trebušne in torakalne votline, ki jih spremlja huda bolečina ali peritonitis: akutni pankreatitis, akutni holecistitis, akutne slepiča perforiranega raka želodca, seciranje aortne anevrizme, miokardnim infarktom, pljučnica, plevritisa in drugi.

Pokrita s perforirano razjede.

Ta izvedba razjedo perforacije, pri kateri luknja v želodcu in dvanajstniku zapre sosedno steno, fibrina film, gube sluznico kosu hrane. Pogosto pokrita s perforacijo je lokalizacija razjed na sprednji steni želodca in dvanajstnika.

V poteku bolezni so odkrili dve fazi: rupičastih in gašenje simptome. Perforacije vsebnosti gastrointestinalnega dvanajstniku faze preide v trebušni votlini. Opazili pri tem klinične slike se ne razlikuje od tistega v tipični predrtja razjede. Faza izginja simptome začne po pokrovu perforacijo, ki se pogosto pojavlja v 30-60 minutah po nastanku perforacije. Postopoma zmanjša intenziteto bolečine, napetost trebušne mišice, resnosti simptomov Shchetkina-Blumberg. Splošno stanje pacienta izboljša. Če perforacija prikriti dovolj trdno in v prostem trebušne votline prejeli manjšo količino želodca ali dvanajstnika vsebino, nato pa se lahko pojavijo okrevanje pri dodeljevanju ustrezno zdravljenje bolnikov. Vendar, pogosto se pokrov uničena in klinična slika progresivno perforirane razjede (perforacija v dveh korakih).

Diagnoza zastrte razjede perforacijo. Prisotnost prikrito perforacije kažejo akutno nastopa bolezenskih simptomov in postopno izginja perforacije. V drugi fazi, pogosto opredeljujejo zmerne bolečine in napetost na palpacijo mišic v zgornjem desnem kvadrantu trebuha (Vickery simptomov), blage znake draženja peritonej, subfebrile temperaturo, krvni levkocitoza premakne v levo. Pregled Ko je radiografija (scopy) v trebuhu subdiaphragmatic in prostori pogosto našli manjšo količino plina pod trebušno prepono. V primeru dvoma, če je n od perforacije manj kot dva dni, izvedemo pnevmogastrografiya, fibrogastroduodenoscopy sledi navaden radiografijo subdiaphragmatic trebušno votlino in prazni prostori ali ultrazvokom. Informativni laparoskopija.

Neobičajni perforacija.

Video: perforirana razjeda DPK, peritonitis

Pod netipično varianta perforaciji perforacijo razumeti razjedami želodca in dvanajstnika, kjer gastrointestinalnih vsebina zlijemo v omejenem prostoru ali retroperitonealne maščobe. perforacija je pogosto povezana s krvavitvijo. Ta vrsta perforacij opazimo v primeru perforacije razjed, ki se nahajajo na steno retroperitonealne dvanajsterniku zadaj, v srčnem delu želodca, želodčnih razjed zadnje stene, pri znatne adhezije tvori zaprt prostor okoli izhajajoče gastro-dvanajstnika vsebine.

Za netipične perforiranje ulkusov običajno označen z odsotnostjo tipičnih simptomov perforacije, t. E. akutni pojav bolezni (kot nož bolečine) doskoobraznogo napetosti mišic v sprednjo trebušno steno, hiter razvoj peritonitis.

Bolniki skrbelo rahlo bolečino v zgornjem delu trebuha, včasih širijo v hrbet. Izrazito šibkost, povišana telesna temperatura. Čas neodkrit netipično perforacija zapleteno omental absces, trebuhu, retroperitonealna phlegmon. Odmor za absces v prosti trebušni votlini razvije peritonitis.

Pravočasna diagnoza netipično perforacije je težko, saj bolniki jeter otopelost shranili, je prosta tekočina v trebušni votlini ni opredeljen. Ko X-ray membrana plin pod offline. Prikaz rezultatov celovitega pregleda bolnikov (če uporabimo ultrazvok trebušne votline in retroperitonealne prostor, rentgenski pregled želodca in dvanajsternika, fibrogastroduodenoscopy) lahko in prisotnosti otipljiv trebuhu izobraževanja z jasno opredeljenimi obrisi v bližini želodca se sumi netipično perforacijo. Se določi s krvjo levkocitozo krvi premaknilo v levo. V dvomljivih primerih se laparotomijo izvaja. Znak predrtja razjed v retroperitonealno prostoru je trojica Laffite: emfizem, vsrkavane od žolča in kri retroperitonealno prostora.

Pri 10-12% vseh perforacij razjed perforacijo netipično varianta pojavlja kot kombinacija perforacijo in krvavitvijo. Perforacija n krvavitev pred ali sočasno pojavljajo med seboj. Prisotnost krvavitve vodi do glajenje klinične slike perforacije. Bolečina, peritonealni znaki in napetost mišic v sprednjo trebušno steno v tej skupini bolnikov je izrazil malo ali jih sploh ni. To je zaradi pozne diagnoze te zaplet peptičnega pogosto povzroča.

perforacija zdravljenja razjede

Perforirana razjede želodca ali dvanajstnika ima absolutno indikacijo za operacije. Kontraindikacija za kirurški poseg je agonalno stanje bolnika. Konzervativno zdravljenje razjed perforacije se izvaja, in v primeru izpada bolnika operatsii- zelo resno je njegovo stanje kot začasen ukrep obvezne v odsotnosti hirurga- z bolniki statusnih dobra uspešnosti sprejet na 2-3 dan po prikrite perforacije do pomanjkanja peritonealno pojavov. Bistvo konzervativnega zdravljenja je stalna težnja prebavil vsebine v 4-5 dneh prek nazogastrične zond- podjetje celovito protibakterijsko, protivnetno, desinzibilizacijsko, razstrupljanja terapije, parenteralno prehrano, odpravi kršitev vode soli (Taylorjeva metoda), imenovanje posebnega protiulkusnega terapije. Pred odstranitvijo sonde na osnovi radiološki pregleda (bolnik vzame tekočega kontrastnim sredstvom) določanje prisotnosti kontrastnega toka v prosto peritonealno votlino.

Ko se pozitivna odločitev kirurško zdravljenje razjed perforacije za 1,5-2 h pred operacijo izvede intenzivno antishock in razstrupljanje terapije, ki obsega intravensko dajanje 5-10% raztopina glukoze gemodeza, reopoliglyukina in t. D, v celotnem volumnu 1,5 -2,5 l. Popravi kršitve funkcionalnega stanja srca in ožilja, dihal in drugih sistemov.

Kot kirurških tehnik perforacijo želodca in dvanajstnika uporabljamo: 1) šivanja yazvy- 2) izrezu razjed želodca Potek odvajanju + 3) resekcija stomach- 4) vagotomy z izrezu želodčnih razjed in odvajanje delovanje PLD šivanje yazvy- 5) s vagotomy varčujejo resekcijo želodca.

Zaprto perforirane razjede prejela najbolj razširjena zaradi enostavnosti tehnologije izvedbe in nizka (2-3%) umrljivost,

Indikacije za šivanje razjede so: akutna razjede z mehkimi robovi na tiste, ki nimajo ulcerozni anamneza- hudo splošnega stanja bolnika, ki je posledica sočasnega patologii- mladosti bolnikov z napredovalim starostnih bolnikih preprostega perforacije yazvy- s perforacijo razjed nekalleznyh n odsotnosti drugih zapletov bolezni (stenozo, krvavitve, malignost) - vnos bolnika po 6-8 ur od časa perforacije in prisotnost odsotnosti pogojev za peritonita- resekcijo ali varčujejo operaciji (kirurga izkušnje, pomočniki, instrumentacija, krvni nadomestki).

V večini primerov je perforirana luknja zašite dvoredni sero-mišična šive prečno na vzdolžno os želodcu.

Pri žaganju fuge, ki se pojavi najpogosteje pri bolnikih z Bešćutan razjede, ki so infiltrirana robove, ki se uporablja plastične načine zapiranje perforirane luknje. Ti vključujejo pokrov kratno perforacijo stene želodca, je zašite okoli perforiran otverstiya- sosednji teles parietalnih bryushinoy- trikotno sero-mišična loputo, a izrežemo iz stene želodca nad perforirano luknje z bazo, obrnjen razjede (DV Serebrennikov) izoliran žleze in myshtsey- žleze (Oppel, Polikarpov-Podgarbunsky). Ta metoda je najpogosteje uporablja.

Operacija Povzetek Oppel sestavljen pri uvajanju v perforirano luknjo zloži cevi žleze na nogi, ki je prekinjen šivanje zašite v želodčni steni.

Po metodi Polikarpov-Podgarbunskogo peče šiv Žica nit. Konca preje poteka skozi preko perforacije v želodčnem lumnu in stene telesa se prebode od znotraj na razdalji 2-3 cm od roba luknje in 0,5 cm narazen na eni strani perforacije. Ko vleče vrvice konča invaginirani v lumen žleze in zaprite perforacijo. Konca nit so vezani. omentum krat dodatno zašite s prekinjenih šivanje na steno želodca.

Od zgodnjih 90-ih v kirurgiji perforiranih razjed bila uporabljena laparoskopsko (endoskopsko) šivanje. To je najlažje doseči na razjede, ki se nahajajo na sprednji steni želodca in dvanajstnika, in premer perforacija, ki ne presega 5 mm. Perforacije je zašite z enim izmed znanih vrst spojev (nodularnih, 8-oblika). Poleg šiv skriva sklop omentum, okrogle kup, želatina goba, fibrina folija se obdelujejo, in tako naprej. D. Na zaključni fazi operacije izvedemo sanacijo trebušne votline in njegovo drenažo.

Slabosti šivanja perforiran razjedo ne vpliva na patogenetske mehanizmih yazvoobrazovaniya- ponavljajočih ponovitve peptičnega ulkusa pri 50-60% patsientov- v nekaterih primerih ni mogoče doseči popolno zatesnitev spojev, skupaj z peritonitis, krvavitev iz yazvy- zožitev pilorusa dela želodca ali dvanajstnika .

Ekscizija želodčnih razjed, ki se izlivajo delovanje (ponavadi tip pyloroplasty ga Judd) prikazan v "tihi" v kratkem ulcerozni bolezni ali zgodovino mladih bolnikov, kot tudi starostno somatskih patologijo v primeru manjših sprememb pri vnetnih razjede obodu.

Bolj ostanek operacija s perforirano razjedo so želodca in vagotomy, izrezu želodčnih razjed in odvajanje delovanje.

Želodca se izvaja predvsem v perforirano želodca in manj pilorusa in dvanajstnika. Indikacije za želodca so: razjede dolgo ulcerozni anamnez- ponovno perforatsiya- Bešćutan yazva- prodirajo piloroduodenalnoy yazva- kombinacijo z dekompenzirano stenozom- duodenostaz- suma malignosti. Vendar pa je za opravljanje resekcijo zahteva določene pogoje, med katerimi je pomanjkanje difuzni peritonitis, to je bolnikovo bolnišnično zdravljenje v 6 urah od začetka kvalifikacij hirurga- zabolevaniya- zadostno razpoložljivost orodij in medpreparatov- nizko stopnjo operativnega tveganja - .. ustavitvi stanje bolnika in odsotnost sočasno hudih bolezni, starosti 25- 60 let.

Najbolj uporabo distalni želodčne resekcijo Billroth-2-Finsterer Hofmeister modifikacije. Vendar je treba pri ugodnih anatomskih pogoji prednost želodca Billroth-1 kot najbolj fiziološki svoji izvedbi.

Uvedba postopkov organov v arzenal metod kirurškega zdravljenja znatno perforiranje zmanjšanje umrljivosti (do 0-1%), v primerjavi z šivanja za resekcijo in izboljšajo funkcionalne rezultate kirurških posegov.

Vagotomy z ekscizije (šivanje), razjede in drenažni operacijah, izvedenih v razjede, ki se nahajajo na sprednji strani, je sprednja-multimedijskem področju, anterior-stranske stene pilorusa in dvanajstnika pri mladih odraslih. Pogoji za opravljanje operatsii- odsotnosti peritonitis (dostava v roku 6-8 ur po perforacije) in hudo vnetno infiltracijo telesa. Med metodami vagotomy, ko je v sili kirurgija prednostna stebla vagotomy kot najhitreje izvedljiva. Perforirana luknja je izrezan, sledi duodenoplasty, pyloroplasty s Judd Horsley gemipiloroduodenorezektsiya ali uporabijo na Beli-Vakhtangishvili. Ko šivanja perforacije razjed kot odvajanje delovanje želodčne uporablja eno od metod pyloroplasty ali duodenoplasty gastroduodenoanastomoz oblikovana.

Video: peptični ulkus in moč nevrotrofični razjeda perforacija ali forenzične zdravnik

Zadnja faza operacije v perforiranem ulkusno prilagajanja je trebuh (trebušne votline odstranitev gastro-dvanajstniku vsebine, trebušne želodčnega soka antiseptiki 8-10 l), čemur sledi njegovo temeljito sušenje z drenažo (glej. Zdravljenje peritonitis). Z razširjeno gnojni peritonitis prekriva laparostomy.