Laparoskopska kirurgija za zdravljenje želodčnih razjed

Želodčne razjede - .. XX v bolezni, čeprav je bila prva, opisanega v 1799. Glede na to, da se je bolezen od začetka do sredine leta 1900 zelo razširila, so bili razviti in izboljšati protiulkusnega operacije. Prvi od teh je bilo namenjeno odstranjevanju kislotosekretiruyuschih parietalnih celic. Po osvetlili vlogo vagalne stimulacijo pri izločanja želodčne kisline, kot je bilo predlagano bolj selektivna kirurgija truncal vagotomy. Uvedba Dragstedt in Owens leta 1943, truncal vagotomy hitro izpodrinili obsežno resekcijo kot kirurško zdravljenje izbire za peptične razjede.

Identifikacija Helicobacter pylori (Marshall in Warren), leta 1983 in poznejše priznanje vloge tega zastopnika v etiologiji razjed so revolucionarno zdravljenje peptične razjede. Z odkritjem izredno učinkovitih zdravil za zmanjševanje nastajanje kisline in uničenje Helicobacter pylori zdravil premikanjem delujočim kot osnova zdravljenja za nezapletene peptični ulkus. Izbirni kirurgija peptičnega, ki je sprva bila ena izmed najpogostejših operacij v splošni kirurgiji načrtovane, zdaj porabili pri bolnikih z zapleteno in vztrajnega poteku bolezni. Kljub upadu števila načrtovanih operacij, je pogostnost hospitalizacije in sprejemu v bolnišnici na podlagi sili za peptičnega ostala relativno stabilna v zadnjih 20 letih. Vsako leto v ZDA pravi približno 500 000 novih primerov bolezni, in ocenjeni stroški za zdravljenje te bolezni so približno 6 milijard dollarov- zapleti peptične razjede zahteva približno 130.000 operacij na leto. Kirurški poseg ostaja zdravljenje temelj hudih zapletov razjed, kot so: krvavitev, perforacija in stenozo. V odziv na sočasno umrljivosti, povezane s temi nujnih operacij, kot tudi splošno osredotočiti na minimalno invazivne tehnike v zadnjem desetletju "zacvetela" laparoskopski operaciji peptičnega. Laparoskopska vagotomy (zlasti visoko selektiven) in šivanja perforacije dvanajsternik značilna hitra pooperativnem obdobju okrevanja ter enake rezultate v primerjavi z odprto operacijo.

ANATOMIJA

Na desni in levi debla je vagusni živec zagotavlja parasimpatičnega inervacijo želodca in drugih delih prebavil. Ker je v tesnem stiku z zunanjo steno požiralnika v regiji na phrenic odprtine levo in desno kovčki odražajo smer vrtenja zgornjih delih zarodka črevesju. Pravica Vagus prtljažnik zato je zadnji položaj, in levo prednjo prtljažnik zavojev. Preden pridemo do požiralnika, želodca križišča, zadnji prtljažnik razcepi, pošiljanje podružnico za celiakijo pleteža. Sprednji sod je tako razdeljena, kar vejo za inervacije jeter. Zadnji in sprednji želodca veje (živci Latarzhe) sledite potek malega ukrivljenosti v želodcu, kjer se drobnejše veje vključen v stene želodca. Primarni živci konec v "ptičje noge", innervating na pilorus in 6 cm za regulacijo praznjenja želodca.

patofiziologije

izločanje klorovodikove kisline z parietalnih celicah ureja kompleksne hormonskih in živčnih signalov. izločanje klorovodikove kisline smo stimulirali z neposrednim vagalne inervacije parakrin sproščanje histamina in endokrine enterokromafinu celica antralnih sprostitev gastrin C-celic. Želodčne sluznice zaščiten z sluznične plasti bogate z bikarbonatom, izloča kot odgovor na stimulacijo prostaglandinov. Razvoj peptične razjede, najbolj sorodnimi dveh glavnih dejavnikov tveganja: infekcije s Helicobacter pylori in stalna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) [4]. NSAID zavirajo tvorbo prostaglandinov stimulacijo zaščitnih želodčne sluz, ki vodi do kroničnega draženja in razjede. Kronična NSAID poveča tveganje klinično pomembnih zapletov v prebavilih s frekvenco od 1 do 4% na leto in sinergistično deluje z dodatnimi dejavniki tveganja, kot so okužbe z bakterijo Helicobacter pylori, starost, sočasna bolezni in kajenja. V primeru ponavljajočega se ali neukrotljive razjede vedno je potrebno ugotoviti, ali bolnik jemlje nesteroidna protivnetna zdravila na skrivaj, in NSAID je treba prekiniti, kadar razjede. Dokazi o vlogi "hitre" gram pozitivne bacillus Helicobacter pylori je nekaj opazovanja v etiologiji peptične razjede. Razen razjed, povezanih z NSAID, je s Helicobacter pylori prvotno odkrita pri 80-95% bolnikov z dvanajstnika in 65-95% bolnikov z razjed želodca. Novejši podatki kažejo razširjenost 50 in 75% primerov v ZDA, medtem ko je v nekaterih državah, je peptični ulkus, povezana z okužbo s H. pylori pri več kot 90% primerov. Letna incidenca peptične razjede v razponu od 0,1 do 0,3%, kar ustreza letni rasti okužbe s H. pylori je 1%, ki se poveča za 6-10 krat zaradi ne-okuženih posameznikov. Vendar pa je še bolj pomembno, da je vloga te okužbe v etiologiji potrdil močan padec pogostosti recidivov za 15% do 60-100 za izkoreninjenje Helicobacter pylori. Čeprav natančna patofiziologija te bolezni ni znan, infekcija s Helicobacter prispeva k mnogo sprememb stimulacijo ulceracije, vključno z izboljšanjem izločanja želodčne kisline, ki slabijo dvanajsterniku izločanje bikarbonata, ki vodi do hude gastritis, in kot posledica vnetnega odziva. Dovzetnost okužene osebe na razjede igra vlogo različnih dodatnih genetskih in okoljskih dejavnikov. Kot posledica vrednotenje vseh podatkov, je Helicobacter pylori postala standard zdravljenje peptične razjede. Serološka analiza je test izbora za diagnozo, ko je endoskopijo niso prikazani. Ko je endoskopijo izvaja, se pogosto uporablja hitri test ureazno in histološko preiskavo. Leta 1994 je svet, ki ga National Institutes of Health organiziran, se je razvila priporočila, da je treba vse bolnike z gastritis ali dvanajstnika testirani na okužbo s H. pylori in se obravnavajo v primeru pozitivnih ugotovitev. V povezanih z NSAID razjede zdravljenje okužbe s H. pylori poteka tudi v primeru odkritja. Poleg tega je v skladu s priporočili, kateri koli bolnik kirurško zdravljenje zapletov čira na želodcu, mora imeti listinske dokaze zdravljenja okužbe s H. pylori. Množica načinov voljo za eradikacijo Helicobacter pylori, ki so večinoma kombinacija supresijo kisline z antibiotiki, kot je metronidazol in amoksicilina. Veliko režimi imajo traja 1-2 tednov, čeprav so bili tam tudi študiral in krajši režimi. Učinkovitost različnih shem izkoreninjenje okužbe je 80-95%. Pomembno je, da je za uspešno zdravljenje je odvisno od pravilnih načinih uporabe in zamenjava nekaterih antibiotikov na drugi strani v istem razredu ni dovoljena.

Klinična slika

Zdi se Klasično razjeda grizenja bolečine v žlički, ki se pogosto olajšuje prehranjevanja ali antacidi, vendar so nekateri bolniki s razjede dvanajstnika žarnico, ti simptomi so odsotni. Razjede, ki ne more biti zdravljenje z zdravili, so redki, čeprav so opredeljena kot razjede, ki ne morejo zdraviti po 8-12 tednih zdravljenja ali ponovitve po zdravljenju. Ulkus, ni predmet terapije z zdravili, kaže laparoskopsko selektivno proksimalni vagotomy. Okužba antruma želodca povzroča povečano izločanje kisline, povečanje sproščanja vnetnih citokinov, zmanjšanje zaščitnih mehanizmov sluzi, kar vodi sčasoma do razjede. Ti dejavniki okolja, kot so kajenje in nesteroidna protivnetna sredstva, in genska nagnjenost vplivati ​​pojavnost razjed. Prosti perforacija - potencialno resen zaplet peptičnega in najpogostejša indikacija za operacijo. Perforacija je diagnosticirana pri 5-10% bolnikov, je vzrok večine smrti zaradi peptične razjede. V večini izrazito perforacije dvanajstniku steni, ki vodi do kemičnih peritonitis, ki je označena z difuzno stres zaradi splošnega trebušno peritonealno draženje. Če čas ne začne zdravljenje, stanje postopoma slabša in je skupaj z hipotenzijo, tahikardijo in tahipnejo z acidozo. Pomembno je omeniti, da je bil delež bolnikov s prostim perforacijo že v bolnišnici in več kot 40% bolnikov, ki so imeli hude drugih bolezni med perforacije, zaradi česar so slabi kandidati za kirurško zdravljenje.

OPREMA POSLOVANJE

laparoskopski vagotomy

PRIPRAVA

Pred splošno anestezijo, so predpisane antibiotike. Namestite Foley kateter in nazogastrično cevko. Trebušna pripravimo na običajen način.

Pacient se postavi v položaj trendelenburg. Za dostop do trebušne votline in ogljikovega insuflacijo dioksida 12-15 mmHg uporabo Veress iglo ali Hasson trokarja. Po 10 mm trokar nameščena nad ali pod popkom, uvedemo Laparoskop in pregled vsebine trebušne votline. Ulica Long želodec Hiatal supraumbilikalnoy bolje vidne tudi pri namestitvi kamere. Potem se pacient vstavi v obratnem trendelenburg položaj, se kontrola izvaja jeter, tankega črevesa, omentum in želodca.

V zgornjem delu trebuha vzpostavi štiri dodatne trokarja pod neposrednim laparoskopsko kontrolo. Pet milimeter trokar ima zgornji vzdolžne osi, v bližini xiphoid procesa in levo od srpasti vezi. Preko tega pristaniškega vnos orodje za jetrne umiku stran od hiatus. Kirurg deluje preko dveh pristanišč: 5- in 10 mm objavljen nekaj centimetrov na desni strani vzdolžne osi. Prvi pomočnik deluje z leve strani s 5-mm trokar je nameščen na levi sredini, clavicular linijo ob rebra rob. Pri prehodu majhno žlezo kirurg uporablja endoskopska škarje in nekaj časa z electrocoagulation. Robovi umaknjena bočno izpostavitvijo hiatal. Fan oblike navijalo držite levi reženj jeter stran od gastroezofagealnem prehodu. Pomočnik lahko uporabljajo endoskopsko Babcock objemko vleči želodec navzdol. Po oblikovanju prostora med odprtino desni nogi in požiralnika kirurg odstrani požiralnik levo odkrito dissector. Zadnji deblo vagusni živec je definirana na hrbtni površini požiralnika v območju zadnjega roba premoru. Z hooklike dissector na drugi strani kirurg opravlja bezgavk odstrani živec od okoliških struktur. Zadnji prtljažnik za Vagus zajemanja živca endoskopsko posnetka. Pod nad vpetja in naloži endoskopsko posnetek. Klipirovat živca je treba, kolikor je to mogoče, nad luknjo zagotoviti presečišče kazensko živca Grassi. Z endoskopskimi škarjami živec odstranjen del med držali za morfološke potrditev. Preden nadaljujete operacijo, so zadnja površina požiralnika preučiti na temo, ali ne bi bilo nekaj vlakna vagusni živec. Ko je steblo vagotomy zadaj izvedemo superselective spredaj (proksimalna selektivna) vagotomy. Razčleniti sprednjih živčnih vej Latarzhe začne na razdalji b cm od pilorus ohranjanje innervating vratarja "ptičje noge". Razdalja se lahko meri, zaradi česar meritve enega centimetrov na endoskopski sesalni kanilo pred njegovim vnosom v trebušni votlini. Potem lahko izmerite 6 cm in mu sledi na stene želodca uporabo elektrokavterizacijo. Za seciranje in izolacijo vsako vejo sprednje nevrovaskularni paketu ob majhnem ukrivljenosti se uporablja, je aligator posnetek. Nerve veja arterije in navzkrižno žil med posnetki, ki ga akutno. klipiruyut dvakrat nevrovaskularni snopa vzdolž linije seciranje (skupaj štiri posnetkov se uporabljajo za vsak pramen).

ALTERNATIVE DELOVANJE
Sprednji in zadnji superselective vagotomy so bolj prednostno od zadaj in drugi izvornih superselective (če je to tehnično izvedljivo). Ko je umik v manjši ukrivljenosti pomočnika kirurg dobiček dostop do zadnje stene zheludka.Perednyaya seromiotomiya manjšega ukrivljenosti želodcu alternativa spredaj superselective vagotomy. Za uporablja seromiotomii elektrodissektor obliki kavlja ali vlaken laser. Seromiotomiyu začeti z gastroezofagealno anastomozo izvedli na razdalji 1,5 cm od majhnega ukrivljenosti in konča v cm od pilorus b. Tako je potrebno laparoskopski vizualizacija zapreti rasstoyaniya.Gemostaz izvaja z neprekinjenim šiv ali uporabi fibrinsko lepilo ali drugih procoagulants. Ko uvedemo v želodcu metilen modro potrjujejo odsotnost perforacije.

Bolniki z pilorično stenozo je bolje, da se izvede spredaj in zadaj izhajajo vagotomy z drenažo. Sprednja deblo vagusni živec se mobilizirajo, klipiruyut zgoraj in spodaj, so segment med posnetke odstraniti za histološko preiskavo. Zadnji steblo vagotomy izvedemo, kot je navedeno zgoraj. Alternativno lahko vsak nevrovaskularni snop se reši z bipolarno diatermijsko namesto klipirovat.

Laparoskopska kirurgija je perforirana razjeda

Operacijsko okolje in na voljo na isti perforirano razjede. Po vizualizacije anatomskih znamenitosti jeter umakne navzgor izpostaviti perforaciji mesto. Fibrin in kosov tkanine na drugi površini dvanajstnika je treba odstraniti ali izpere. Da bi preprečili nadaljnje stike z vsebino črevesja v trebušni votlini na prvem mestu upoštevana, šivanja perforacijo. Tri tanka poliglaktinovyh ali Svileno nit se uporablja za perforacij v prečni smeri, pri čemer dolge konce filamentov. Potem vozlane šivanje. To je potrebno, da bi zanesljivo sero-mišična vkoly nahaja stran od ohlapnega tkiva okoli razjede. Čez prostora odseka perforacije v večji omentum se postavi na noge, z uporabo posnetek vstavi skozi vrata v xiphoid. Ligature knotted nad loputo preko intracorporeal stroki. Laparoskopsko tehniko lahko uporabimo alternativno - za pritrditev na steno žlezi dvanajsternika. Morate biti previdni, da ne twist omental loputo. Po zaprtju perforacije treba peritonealno votlino temeljito sprati. Posebno pozornost je treba nameniti parakolicheskim kanalov in prostor okoli jeter. Trebuh ni bila izpraznjena.

Rezultati laparoskopski operaciji razjede

Video: Laparoskopska šivanja perforirana razjeda

Uspeh terapije z zdravili za zmanjšalo pojavnost peptične razjede v zadnjih letih in potrebo po operaciji, razen v zapletenih primerih. Indikacije za kirurško zdravljenje naslednji: želja, da bi se izognili daljšemu zdravila, neupoštevanje pacienta, odpornost proti zdravljenju stenoze, krvavitve in / ali perforacije. Superselective vagotomy je tradicionalna metoda izbire za nezapleteno, ne zdravimo čira na želodcu. Na splošno velja, kirurgija je dobro prenaša, ima nizko obolevnost, umrljivost in odsotnost kratkem obdobju okrevanja, ki zahteva hospitalizacije. V primerjavi z drugimi postopki vagotomy skupaj z nižjo pojavnost neželenih učinkov, kot so dumping sindrom. Skupna zelo selektiven vagotomy ima ponovitev stopnjo manj kot 10% bolnikov, ki deluje na za neučinkovitost drog, zdravljenje.

Truncal vagotomy in antrumectomy značilna znatno manjšo incidenco ponovitev vendar večjo pojavnost driske in dumping sindroma. kislotoredutsiruyuschaya učinkovitost laparoskopsko vagotomy superselective je jasno dokazano, in isto stopnjo ponovitve po laparoskopsko in odprto operacijo je bila potrjena v številnih raziskavah. Pretvorba odpreti operacijo je redek, zapleti so poročali pri bolnikih z zapoznelim praznjenja želodca. Veliko teh bolnikov je bilo uspešno izpostavljen PTCA ali zdravljenju. Pri teh bolnikih zabeležili znatno zmanjšanje dolžine hospitalizacije in obdobju okrevanja.

V zadnjih 10 letih, je bila laparoskopsko operacijo razširjena na zdravljenje zapletov peptične razjede. V stopnji konverzije dveh randomiziranih perspektivni poskusov je bila 14 in 29% smrtnost - 1,6 in 4,1%, kar kaže na učinkovitost laparoskopsko dostopa. Ti bolniki doživel različne kirurške posege: preprost šivanja, z žleza na noge, trebušne izpiranjem in drenažo ali brezšivne tehniko z fibrinskim lepilom. Antiulkusno operacija običajno izvedemo rutinsko zaradi napredka v farmakološko zdravljenje peptične razjede, čeprav se priporoča uporaba vagotomy z ali brez resekcije za odpornost zdravljenje ulkusa, ponavljajoče se razjede, intolerance protiulkusno terapijo, zaklopke krvavitve ali perforacije.

Laparoskopska zapleten poseg za peptičnega je varno in učinkovito zdravljenje. Prednosti laparoskopski pristop - povečujejo udobje za bolnika, predčasno vrniti v vsakodnevnih opravilih. Za vzpostavitev in pojasniti vlogo vsakega od teh tehnik pri zdravljenju več zahtevnih bolnikov bo pomagal nadaljnje prospektivni randomizirani študiji.