Amputacija okončin z periferna arterijska bolezen

razred I

1. Bolniki z obsežno gangreno, ne omogočajo majhno amputacijo v noge, kot tudi proces nekrotizirajočim, in / ali izražen sindrom bolečine samo v primerih, kadar ukrepi, katerih cilj je ohranitev seveda nemogoče, nesmiselno ali neučinkovito treba je upoštevati, da (določene) indikacije za velike amputacija krak (stopnja C).

2. Indikacije za večje amputacijo, je treba objektivno potrjujejo študije slikanje in utemeljena z možnostjo uda reševanje, ali naj ohranijo ud, ocenijo splošno stanje bolnika in resnosti dejavnikov tveganja (raven dokazov C).

3. Bolniki, ki imajo indikacije za amputacijo na višji ravni (raven dokazov: C) objektivno preverjeno, da ni mogoče ohraniti ud segment (kadar koli je tik gležnja ravni) je treba opraviti le, če je mogoče ugotoviti amputacija goleni- temelji kontraindikacije za njo.

Pri 25-30% bolnikov, opravljenih v prvem letu po preverjanju kritična ishemija diagnoza uda večjih amputacija uda.

Zgodnje in pozne rezultate amputacijo, je v veliki meri odvisna od stopnje prisekani udov. Transtibialnaya amputacija sledi pol smrtnosti in ima v bistvu večje možnosti kasnejšo rehabilitacijo.

Amputirali implicitno cilj je, da se, kolikor je mogoče oddaljeno ravni dosegli primarno celjenje spodnjega uda. Poraba energije gibanja povečuje s stopnjo amputacijo golenice do stegna. Ohranjanje kolenskega sklepa in precejšnjo dolžino golenice proteze omogoča uporabo svetlobe, zmanjšuje porabo energije pri vožnji in omogoča starejši ali šibkejši bolniki hoditi samostojno.

V preteklosti je bilo predvideno raven amputacije opredeljujejo klinični pregled spodnjih okončin kirurg neposredno pred kirurgija. Najbolj pogosto obravnavajo dejavniki - toplino in celovitost kože, kapilarno polnjenje, normalno mišice palpacija in odsotnost okužbe na mestu, je bil izbran za amputacijo. Poskusi so bile narejene za določitev temperature kože po objektivnem merjenju, vendar je vrednost te metode ni dokazana. Čeprav je prisotnost otipljiv impulza na glavno arterijo tik nad izbrano raven amputacijo kaže na veliko verjetnost primarnega zdravljenja, ni otipljiv pulz samo po sebi ne bistveno zmanjša verjetnost primarnega zdravljenja.

Izbrana stran je ponavadi nadalje ocenjene v operacijskem kirurg, ki označuje videz podkožnega tkiva in mišice, in prisotnost ali odsotnost krvavitve iz seciramo tkiva. Vrsta ishemično ali nekrotičnega tkiva ali odsotnosti krvavitve na robovih delov so osnova, da se zagotovi, da je poskus opraviti amputacijo na višji ravni.

Prepričljive Podatki, ki označujejo vlogo subjektivnega mnenja pri presoji verjetnosti celjenje ran po transfemoral amputacijo so bili prikazani v veliki študiji Dormandy L. et al .. Podatki o 713 bolnikih, ki so potrebni amputacija pod kolenom, v 51 bolnišnicah v 6 evropskih državah. Rezultati študije so pokazali, da po 3 mesecih 59% panju zacelila, 19% potrebna amputacija na višjem nivoju, in 11% ostalo neozdravljena. Ocenjevalni kirurgi verjetnost ozdravitve je bilo narobe v 21% primerov, ko upravljavec verjel, da zdravljenje poteka. To je bilo narobe v 52% primerov, ko smo mislili, da zdravljenje ne bo prišlo. To je splošno prepričanje, da je treba povečati ratio amputacije pod kolenom in nad-kolena amputacije neizogibno privede do pogostejših napak. Vendar pa je to mnenje ni potrjena s primerjalnimi študijami.

Glede na objavljene frekvence študij in revizijskega pozno ran po amputacije spodnjih kolena, pogostost primarnega zdravljenja v razponu od 30 do 92% (v povprečju 70-75%) in reamputatsii frekvence - od 4 do 30% (v povprečju 15%). Približno zgodila kasneje, ali sekundarne ran, ki v nekaterih primerih zahtevajo prilagajanja in dodatne operacije, kot klinasto izrezu, da se ohrani spodnja dolžina uda nadaljnjih 15% primerov. Od 30% bolnikov z amputacijami pod kolenom, v katerem rane ne zacelijo je primarni, približno polovico zahtevanega reamputatsiya na višji ravni. Za pooperativno celjenje ran je potreben večji pretok krvi, kot da se ohrani vitalnost kože brez operacije. Po celjenje ran pri visokih amputacije pod kolena, le 4% bolnikov v prihodnosti zahteva večjo amputacije.

Od instrumentalnih metod objektifikacija napoved celjenje ran po se najpogosteje uporablja krajšanje kraka: merjenje transkutane kisikov pritisk drži laserskega Dopplerjevega flowmetry ali Dopplerjev ultrazvočni. Vendar nobena metoda trenutno ni mogoče šteti kot odlično izbiro merilo ravni amputacije. Na splošno velja, da je poskus, da shranite pleme, bolj deluje. Tako je uporaba agresivnega timskim pristopom do amputacije povzročilo povečano amputacije razmerja pod kolenom in nad kolenu amputacijo nenavadno nizko stopnjo 0,14 do 2,1.

terminologija

Amputacija udov lahko "primarni", "sekundarni", "ponovno". Pomen teh izrazov nekoliko razlikuje med travma kirurgov in vaskularnih kirurgov. Tu so definicije, sprejete v žilno kirurgijo.

Primarni amputacija šteje, če je bolnik pred tem ni izvedla nobene dejavnosti, katerih cilj je ohranitev okončine.

Sekundarna amputacija, ko že poteka operacije, katerih cilj je ohranitev uda.

Ponavljajoče amputacijo ali reamputatsiya - obrezovanju ude na višji ravni po predhodno izvedene primarni ali sekundarni amputacijo.

Indikacije za amputacijo

Absolutna indikacija za amputacijo na stegna ali goleni velja obsežno gangrene stopala - to je relativno redka situacija, v kateri neizogibnost izgubo uda ni dvoma. Precej bolj verjetno vzrok za amputacijo v kronično ishemijo je obsežna nonhealing trofične razjede, nekroza prste ali distalnih odsekov stopala, intenzivna izčrpavajoče bolečine pokoe- z indikacije za operacijo ne zdi tako očitno. Zahteva prisotnost več drugih dodatnih pogojev, kombinacija, ki z zgornje kliničnih simptomov ishemije III-IV stopnje trdi potrebujejo prisekano ud.

Narava in lokalizacija lezij obliteransa, žile so glavni dejavniki možne taktike in metode zdravljenja kritična ishemija okončnin. S porazom žilne postelji distalnega ud amputacija verjetnost je največja.

Resnost bolnikovega splošnega zdravstvenega stanja, seveda, vpliva na izbiro kirurških metod zdravljenja. Relativno redki situacij, v katerih se lahko poskus nadaljnje ohranjanje okončine neposredno ogrožajo življenje bolnika, kot je prisotnost "mokro" gangrene stopala s sepso ali hudo okvaro ledvic. Izdelava racionalne odločitve o strategiji zdravljenja vključuje analizo medsebojne povezanosti več dejavnikov: znesek namenjen operacijo, če anestetik tveganja, možnosti za arterijsko obnove, možnost hitre in radikalne odstranitve nekrotični gnojnega pozornost. vse možne scenarije, je precej težko videti, vendar je treba priznati, da je verjetnost izgube uda v takšnih situacijah poveča. Kot je splošno vodilo k dejanjem primerno navesti naslednje teze: "Amputacija je nujno navesti, ko gre za vprašanje:. Bodisi ud, ali življenje bolnika"

Resnost procesa nekrotizirajočim - zelo pomemben dejavnik pri določanju izbiro zdravljenja. Pomembna je količina in globina poškodbe tkiva stopala. V prisotnosti razjede in nekroze na prste le verjetnosti za izgubo uda v povprečni populaciji bolnikov s kritično ishemijo približno ustreza, da je za bolečine v mirovanju, brez kakršnih koli kršitev integriteto kože, močno pa se poveča, če bolj obsežno in globoko nekroza. Kljub temu, razen v primerih gangrena razširila na celotno regijo stopala (na ravni gležnja) proces nekrotizirajočim sama ne more biti glavni ali celo več, tako da je edini dejavnik, ki določa možnost skrajšanja ud na stegna ali meč. Moramo vsaj razmisliti razmerje lokalizacije in razširjenosti arterije obsega lezije in nekrozantnem lezij tkiva stopala, s katerimi bo napoved okončine reševanje. Na podlagi nasprotno, predstavljajo indikacije za amputacijo.

Intenzivnost samo bolečine ni nikoli neodvisna argument v prid amputacijo. Vendar pa, kot pravilo, bolečina povzroči bolnik strinjati z amputacijo okončin.

Pacientovo starost ni ovira za amputacija uda, kakor tudi ni kontraindikacija za arterijsko rekonstrukcijo. Informacije o rekonstrukcijski predelavo na arterijah pri bolnikih, starejših od 80 in celo 90 let, je pogosto podan v domači in tuji literaturi. Vendar pa so bili starejši bolniki precej bolj verjetno, da se opravi amputacijo uda.

Motivacija pacienta, seveda, je pomembno pri izbiri strategije zdravljenja.

Vendar pa mora biti bolnik subjektivno mnenje je odločilna in tudi edini argument v prid amputacijo.

Osnova za dvig na vprašanje o morebitni amputacije vedno služi nekrozantnem proces in / ali bolečine v mirovanju. Vendar pa lahko odločitev o operaciji, le na podlagi analize vseh komponent. Indikacije za amputacijo, običajno oblikujejo ", ki temelji na hrbtni strani." To je potrebno za utemeljitev trditve, da se je izvajanje ukrepov, namenjenih za nadaljnjo ohranitev okončine nemogoče ali nesmiselno. Očitno je, da se lahko tak sklep lahko sprejme samo s žilni kirurg na podlagi objektivnih in dokumentiranih podatkih preiskovali stanje krvnega obtoka v okončinah. angiografijo obojestransko skeniranje ali arterij redka izjema obvezne. Šele po tem se lahko upravičeno indikacija za amputacijo na ravni goleni ali stegna, ki vključujejo:

- obsežno gangreno, ki ne dopušča majhen amputacijo v noge;

- nekrotizantni proces in / ali hude bolečine v mirovanju v primerih, kadar ukrepi, katerih cilj je ohranitev okončine (na prvem mestu, arterijska rekonstrukcije), nemogoče, seveda jalovo ali izkazala za neučinkovito.

Pomembno za ohranjanje kolenskega sklepa. Vendar trenutno ne obstajajo splošna merila, ki bi v vseh primerih zagotavljajo uspeh transtibialnoy amputacijo na ali objektivno izključujejo možnosti njegovega izvajanja.

Upoštevajte, da amputacija in amputacije spodnjega dela noge so različne vrste kirurških posegov v vseh pogledih: glede metod delovanja, operacijski resnost poškodbe in anatomskih in fiziološko spremembe v telesu, pa tudi mogoče spremljanje rehabilitacija. Oziroma, je treba določiti posebej in indikacije za določeno operacijo.

Ob tem je potrebno poudariti naslednje pomembne vidike. V vseh primerih, ko je neizogibna izguba okončin objektivno preverjeno, obstajajo indikacije za amputacijo na ravni goleni. Transfemoral amputacija lahko dejansko služi kot alternativa transtibialnomu prisekani okončin. To je treba opraviti samo v tistih primerih, ko obstajajo kontraindikacije na amputacijo noge. Ključni element algoritma je faza preverjanja morebitnih kontraindikacijah transtibialnoy amputacijo. To določa prihodnji usmeritvi izbiri metode kirurškega zdravljenja. Shema algoritma precej togo ureja prednost transtibialnogo obrezana okončin po formuli: ". Vedno - amputacije spodnjega dela noge, če to ni mogoče - amputacije"

Glede kontraindikacije transtibialnoy amputacije, dokazuje, da ni tveganja za morebitne zaplete in reamputatsii (on je bolj ali manj vedno obstaja), in vprašanje jalovosti ali ne (tehnično) o njegovem izvajanju. Vsi primeri kontraindikacije za amputacijo na ravni goleni so indikacije za transfemoral prisekani okončin. Te je mogoče povzeti, kot sledi:

- razširjenost nekroze ali gnojni vnetna Postopek, ki preprečuje tehnično izvedbo transtibialnuyu amputacijo (da se tvori kožni perifascialno loput na golenice);

- difuzna razširjeno poraz globoko stegenske arterije, brez možnosti njene obnove;

--okklyuziruyusche stenozo lezija aortopod- vzdoshnogo segment, v ozadju sočasne hude bolezni v fazi dekompenzacije ali jasno predvidljivo jalovosti rehabilitacijskih ukrepov za obnovitev funkcije statodynamic.

Video: The patologija perifernih žil v okončinah.

Splošna vprašanja okončin amputacija tehniko

Kljub temu, da je očitno, ta vprašanja zajeta v tekoče literature, vključno z znanimi učbenikov na operacijo, niso dobro znano, da kirurgi kot prakso posameznih zdravnikov na tem področju dejansko ponavadi majhne. Dejansko ti elementi so izredno pomembna tehnika amputacija, kot izolacijo in predelovalnih plovil in živcev, ne zahtevajo razpravo. To je potrebno le, da se strogo v skladu s splošnimi predpisi. Vendar pa je odnos kirurgov nekaterih metodoloških vidikov amputacijo je manj jasna. Zlasti se nanaša na postopek za izbiro in plastike tehnologije posameznih elementov njegove izvedbe, metode osteotomije, celjenje drenažo. Takšno stanje je razumljivo. Preveč komponente, variante kliničnih situacijah in pogojih - hemodinamskih, morfoloških in drugih - vpliva na delovanje tehniko amputacijo, in zato po mnenju kirurgov o teh ali drugih metodoloških vidikov. Opozoriti je treba, samo da je, kot utemeljujejo izbiro ravni zaokrožitvena seveda, imajo v tem primeru treba upoštevati te razlike. Pogosto je tisti dejavniki, ki prispevajo k oblikovanju funkcionalnega štor za nadaljnjo protetiki, zaostril pogoje, potrebne za uspešno zdravljenje kirurške rane, in obratno.

Video: "za zdravljenje bolezni prebavil, je mogoče" - profesor medicine Kupeev VG

Takšna in podobna vprašanja amputacija tehnike in kasnejšo rehabilitacijo bolnikov so opisane v ustreznih priročnikih in monografij.