Pljučna aspergiloze pri mladih bolnikih z imunsko

Ki jih povzročajo glivice iz rodu Aspergillus bolezen v glavnem prizadene dihalne poti - pljuča in sinusov, in v nekaterih primerih, koža, ledvice, možgani in oči. Aspergiloza pogostnost po drugem kandidozo. Invazivna pljučna aspergiloza (ILA) povezan z visoko stopnjo umrljivosti. Glavni dejavniki tveganja za razvoj invazivne pljučne aspergiloze je hudo imunsko pomanjkljivostjo, dolgotrajno nevtropenijo, vse vrste presaditev, kot tudi kronične granulomatozne bolezni. Aspergiloza najpogosteje odkrita na obdukcijo, in možnosti za preživetje kritično bolnih bolnikov, okuženih z virusom Aspergillus temelji na pravočasno začel protiglivičnimi zdravili, zgodnja diagnoza pa je ključnega pomena.

V tem prispevku avtorji predlagajo, da se seznanijo z primeru pljučne aspergiloze v mlado imunokompetentnih bolniku kljub zgodnji diagnozi in ustreznimi protiglivičnimi zdravljenja, je umrl na 22th dan hospitalizacije.

PRIMER: V urgentni oddelek, University Hospital Maggiore della Carit? (Novara) vnesli 22 let starega človeka z diabetesom mellitusom odvisen od inzulina in hudo ketoacidozo: pH 7,06, PaO2- 132 mmHg RaSO2-16,4 mbar, -24 lokaciji presežek, raven 3,3 mmol laktata / l bikarbonati 4,5 mmol / l glukoze 892 mg / dl. Bolnik očitana huda bolečina bolečine v trebuhu, slabost in bruhanje. Zgodovina uporabe mehkih drog - marihuane. Človek ni ugotoviti nobenih nevroloških motenj, je hemodinamika stabilna. Vendar pa je bilo ugotovljeno, tahipneja okoli 40 vdihov / min na dihanje skozi masko s kisikovim frakcije (FiO2) 40%. Pri analizi krvi levkocitov 13,520 / mm3, raven CRP - 2,18 mg / dl. HIV ni mogoče zaznati.

Rentgensko slikanje prsnega koša in CT trebuha bilo nobenih odstopanj. Bolnik je bil prenesen na postajo, kjer se korekcija ketoacidoza v skladu s Rosenbloom Hanas in priporočil 1996.

Na 3. dan hospitalizacije bolnika označena vročino do 38,3 ° C in empirično zdravljenje začele z intravenskim dajanjem kombiniranega pripravka piperacilina + tazobaktama in flukonazola.

Na dan 4, temperatura naraste do 39 ° C, ne Reakcijsko opazili na vnosu 1 g acetaminofen (paracetamol) vsakih 8 ur. Bolnik očita hude dihanja v mirovanju in produktiven kašelj, tahipneja je 42 diha / min. Na rentgenskih posnetkov na prsih v pravih srednjih klina poškodb pokazala mrk. Kri je bila poslana za mikrobiološko analizo, in na isti dan levofloksacin je bil dodan v terapevtskem režimu.

Na dan 5. označeni stimulacijo večje težave z dihanjem in radiografija pokazala dvostransko razpršeno senčenje pljučnega tkiva. Sestavek Študije plin in arterijski krvni parametri na ventilator z nominalno 40% FiO2: pH 7,24, PaCO2 17 mm Hg, PaO2 73 mm Hg, HCO3 - 12 mmol / l, glukozo 334 mg / dl laktat 2,1 mmol / l. Število levkocitov poveča na 15.630 / mm3 in CRP 14,4 mg / dl.

Bolnik je bil prenesen na oddelku za intenzivno nego, kjer je bil izvršen CT je potrdil prisotnost več žarišč razpršenega dvostranskega alveolarne konsolidacijo, s primarnim poškodbi desnega pljuč.

Na dan 6 smo vzorce krvi ponovi in ​​izvrši bronhoalveolarni lavažo (BAL) za mikrobiološke analize in PCR diagnostiko. Na isti dan do podatkov PCR pokazala Aspergillus fumigatus (AF), medtem ko se mikroskopsko analizo BAL določena predvsem po Gramu pozitivni koki, izoliranega iz Gram-negativnih organizmov.

Narejen popravek zdravljenja z antibiotiki: linezolidu, meropenemu in vorikonazola. Krvni kulture za bakterijske kulture je bil negativen.

Na dan 8, končni rezultat prišel BAL sajenje, ki je potrdil aspergiloza in tudi pokazala prisotnost Acinetobacter baumannii (AB). Nadaljnje iskanje je bila izvedena drugih centrov aspergilioze: izvedli transtorakalni ehokardiogram in CT lobanje - v študijah patologije niso opazili.

, Neprekinjeno neinvazivno mehansko prezračevanje z oblikovanjem nadtlaku v dihalnih poteh na izdiha (10 cm H2O) in inspiracijski (18 cmH2O), pri čemer je stopnja respiracije padla od 45 do 28 vdihov / min, medtem ko je razmerje PaO2 / FiO2 izboljša le včasih od 125 do 145. Vendar je zaradi nadaljnje poslabšanje pacienta je intubacije.

9. dan je bila določena s občutljivosti mikroorganizmov. Acinetobacter baumannii ima odpornost mnogovrstnimi in je občutljivo le na kolistin, ki je bila nato dodana shemi zdravljenja. Vendar pa se resnosti stanja in CT slik poslabša kljub uporabi vorikonazola in nato kaspofungin.

Na dan 10. Bolnik je postal hemodinamsko nestabilen. izmenjava plinov in hemodinamika poslabšalo, in bolnik je bil prenesen na Regionalnega centra za vensko zunajtelesno membransko oksigenacijo, kjer je umrl na dan 22.

RAZPRAVA: Avtorji predstaviti zgodovino prakso mladih moških brez večjih dejavnikov tveganja za razvoj invazivne pljučne aspergiloze, ampak druga dva manj specifični dejavniki, ki bi lahko bili povezani tudi z invazivno pljučno aspergilozo je diabetes in uporaba marihuane (De Rosa in sod., 2009 - Hamadeh et al, 1998- Komase et al 2007) .. Čeprav diabetesa in poveča tveganje za bakterijske okužbe, invazivne pljučna aspergiloza takim bolnikom je zelo redka v literaturi, le 2 taki primeri.

V primerjavi z dveh primerih, opisanih v 2007 Komase s sodelavci in v letu 2009 De Rosa, je bil naš bolnik veliko mlajši, star 22 let, v primerjavi z 45 in 57y.o., in je prav tako so bile ugotovljene pozitivne kulture Aspergillus fumigatus in Acinetobacter baumannii.

zloraba drog, vključno z marihuano kajenje ima tudi povezavo z razvojem oportunističnih glivičnih okužb pri bolnikih z oslabljenim imunskim (Hamadeh et al., 1998).

Čeprav je zgodnje odkrivanje in zdravljenje izboljša rezultatov pretok invazivne pljučne aspergiloze, diagnoza še vedno zelo težko. Znaki in simptomi so nespecifični in pogosto očitno vročina neznanega izvora, ki ni predmet antibiotikov širokega spektra. CT slike se lahko razlikujejo glede na imunski status bolnika, stanje svetlobe in stopnje napredovanja bolezni. Krvne kulture v primeru hitre organizmov, kot so Aspergillus, ima zelo majhno občutljivostjo (Peters in sod., 2004).

Bronhoalveolarne izpiranje ima večjo občutljivost in specifičnost, vendar pa to ni povsem zanesljiv pri bolnikih z oslabljenim imunskim, kjer je bila pozitivna napovedna vrednost 40% (Nguyen in sod., 2007), in zdravljenje? Laktamske antibiotike povečuje tveganje za napačne rezultate.

V primerjavi s kulturo krvi, PCR diagnostika je bolj občutljiva, in odgovor običajno hitreje. Vendar redke, ampak možne, in napačne rezultate (Lehmann in sod., 2010).

Skratka, lahko invazivne pljučne aspergiloze pojavi pri bolnikih s sladkorno boleznijo mladih brez imunsko pomanjkljivostjo. Ker je treba diagnozo invazivne pljučne aspergiloze izvaja v zgodnjih fazah, avtorji priporočljivo na setev, zaradi katere ste morali čakati, in PCR diagnostiko.