Okužbe sečil - Intenzivna nega. konča

46 Okužbe sečil

Okužbe sečil (UTI) so približno 40% vseh bolnišničnih okužb [1, 2]. To so najbolj predisposes uporabo urinskih katetrov, ki se običajno uporabljajo pri bolnikih v enotah intenzivne nege. Frekvenčni bakteriurije povzročene sečnice katetri, lahko doseže 10% na dan [4], zato intenzivni trajno povezan z IMP.

Kot pri drugih bolnišničnih okužb UTI lahko povzroči težave pri diagnozi, zlasti pri bolnikih s stalnimi katetri. V tem poglavju podajamo nekaj praktičnih predlogov za diagnostiko okužb sečil pri bolnikih s stalnimi uretre katetrov.

Patogeneza okužbe sečil

Teorija razmerja med uretre katetri in okužbe mehurja dvigujejo okužbo vključuje penetracijo, to pomeni, Koža mikroorganizmi selijo gor sečnico vzdolž poti, ki jo katetra [5] ustvarjeno. Tukaj si lahko ogledate analogijo s predlaganim mehanizmom septikemije jih vaskularno kateterizacijo povzročila, predstavljeno v poglavju 45. Teorija bakterij migracije v zvezi s katero koli vrsto katetra priznati, da lahko mikrobi potujejo na dolge razdalje na inertnih površinah. Ugovori zoper to so predstavljeni v poglavju 45 v zvezi žilnih katetrov, so podobni tistim za urinskih katetrov.

Turistična mikroorganizmi

Trditev, da so patogeni lahko migrirajo vzdolž poti, ki jo uretralni kateter ustvaril, temelji na študij, ki kažejo visoko korelacijo med naravo mikroorganizmov, izoliranih iz zunanje odprtine sečnice in sečnega mehurja, izoliranim iz [1-5]. Nasprotovanje migracijskih teorij se nanašajo na razdaljo, ki naj bi premagali mikrobi. Bakterije so bodisi ne morejo premikati ali ne more potovati daleč na inertnih površinah. Za dosego mehurja pri moškem uretralni kateter, mikroorganizem, ki ima premer 1 mikrona, da premaga razdaljo 20 cm (povprečna dolžina moškega sečnice), t.j. Približno 200 000 njenih premerov. To je podobno, kot če bi bila oseba videli povečanje 183 ali preiskano opravili 386 km (32 km več, kot iz Bostona v New Yorku). Zato je teorija migracij še zdaleč ni upravičena (če ne preprečuje kakršnokoli pomoč morebitne bakterije).

Migracije proti toku

ob gibanju sečnica urina ustvarja nov izziv za retrogradno migracije kot mikroorganizmov, zamujala svojo dolgo pot do sečnice, ki se hitro sperejo curek urina takoj, ko pridejo v mehur [2 |.

Pere učinek urina je sposobna zaščititi mehurja pred retrogradno infekcije s patogenom kože. Takšna zaščita pojasnjuje, zakaj neposreden vnos bakterij v mehur ne povzroča UTI pri zdravih posameznikih [6].

bakterijske adhezije

Očitno je eden od dejavnikov, ki igrajo pomembno vlogo pri patogenezi uti patogenov je sposobnost, da držijo epitela sluznice mehurja. Mikrograf na sl. 46-1 prikazuje epitelne celice mehurja, pokrita z bakterijo [5] naravi Lactobacillus, naseljuje spodnji sečil pri zdravi osebi. Laktobacilov - komenzalih kontaktiranje površino sluznice mehurja, preprečujejo upoštevanje tovrstno več patogenov [7]. Bolniki so nagnjeni k Urosepsis povezano z zmanjšanjem adhezije komenzalnih do epitela mehurja, ki omogoča patogene bakterije tam usede. Mehanizem bakterijske adhezije v mehurju trenutno ni znan.

Mikrobiologija sečil

Patogenih mikroorganizmov, izoliranih v več kot 13 000 bolnikov z bolnišnično zdravljenje okužb sečil, so prikazani v tabeli. 45-1 [8]. To je predvsem Gram-negativne bakterije, ki živijo v črevesju, pri 25-31% od Escherichia z //. Drugi najpogostejši mikroorganizm- Enterococcus spp., ki prevladuje pri starejših. glive iz rodu Candida Prav tako pogosto povzročajo okužbe sečil, tako da se obravnavajo ločeno v nadaljevanju tega poglavja.

Koagulaza negativni stafilokoki so predstavljeni v poglavju 45 tipičnih povzročiteljev sepse, povezanih z žilnimi katetrov. Prav tako pogosto povzroči UTI.

Laktobacilov (rod Lactobacillus), ki je priložen epitelne celice mehurja. Posnetek. (Od: Sobol JD Patogeneza okužb sečil Host obrambo Okužijo Dis Clin North Am 1987,1. ... 751-772)

Tabela 46-1

Patogenov izoliramo v 13 165 primerih okužbe sečil pri hospitaliziranih odraslih

prevladujejo mlade ženske Staphylococcus saprophyticus, in pri bolnikih z dolgotrajno kateterizacija mehurja - Staphylococcus epidermidis. Koagulazopozitivnyi Staphilococcus aureus bolj patogeni kot predstavniki sevov koagulaza. Prisotnost tega patogena v urinu je lahko znak disseminirovannoi okužbo Staph. Dokaz laktobacilov, corynebacteria in alfa-streptokoki zvezi kot znak kontaminacije vzorca (razen če urin dobimo z suprapubic punkcijo pri pacientu brez sečnice kateter).

Večina UTIs z enim samim patogena povzroča, vendar bolniki s stalnimi uretre katetri imajo lahko polimikrobnih okužbe s patogeni 4-5 povzroča.

klinično diagnozo

Prva naloga domnevno IMP - ločevanje povzročitelja mikroorganizmov, ki obstajajo samo v urinu, saj je hranilnem mediju (npr v 1 ml urina je lahko do 10 bakterij). Ta problem je težko rešiti v odnosu do bolnikov s katetri, sečnega mehurja, so na dolgi rok (nekaj tednov), medtem ko je v urinu katetrov pogosto vsebuje bakterije in vnetne celice. Bolniki, ki nimajo simptomov okužb sečil, ni priporočljivo opraviti normalnega vzorca za proizvodnjo kulture urina [13].

Klinične manifestacije

Ponavadi iskanje UTI povzroči nastanek bolnikov s povišano telesno temperaturo in druge znake sepse. Klinični znaki ne sme biti v veliko pomoč pri ugotavljanju, ali izvira trakta sepse z urinom. Bolečina v ledvenem delu in drugi od zgornjih simptomov sečil vpletenosti so nespecifični [2]

KULTURA urina (URINOKULTURY)

Urinokultury kvantitativno omejeno vrednost pri vzpostavljanju UTI pri bolnikih s stalnimi uretre katetrov. Ugotovitev, da je pomembna bakteriurije 100 000, ki tvorijo kolonije (CFU) na 1 ml urina, je treba uporabiti pacientu z katetra z veliko pozornostjo. Prvič, okužba in je mogoče z manj kolonij kot 100.000 CFU / ml [9]. Drugič, 100 000 cfu / ml ne pomeni okužb pri bolnikih s stalnimi katetri [101. Razmnoževanje mikroorganizmov v enem vzorcu urina ne sme biti tako pomembna kot rast kolonij v urinokulturah v seriji vzorcev. Bakterije lahko hitro pomnožijo pri bolnikih s stalnimi katetri [9], in urinu, ki je povzročil kulturi 100 cfu / ml in 1 dan, lahko dobimo 100.000 cfu / ml v 2. ali 3. dan [9]. Z drugimi besedami, je možno, da je rast kolonij v enotski urinokulture z dikcijo za patogen, vendar ponavljajoče kulture zasejali na 1 -2 dni, je razkrila.

Tako urinokultury igrajo manjšo vlogo v zgodnje odkrivanje okužb sečil in odločanje o uporabi antibiotikov. Več pravočasne informacije, potrebne za odgovor na ta vprašanja, lahko daje odkrivanje levkocitov v urinu.

Pyuria (pyuria)

Določitev števila levkocitov v svežem nepredena urinu. Levkocite nepredena urinu lahko štejemo z hemocitometra (ima mrežo, in se uporablja za štetje celic v cerebrospinalni tekočini). Število levkocitov v 1 l urina je merilo za razlikovanje med okužbo in kolonizacijo.

Video: Muhammad Ali KAYTYS Bolden super Muhammad Ali je umrl 75 LETA

Več kot 10 levkocitov v 1 litru urina kaže okužbo, in manj kot 10 celic / mm - kolonizacija [II].

Štetje levkocitov v urinu lahko bil koristen kriterij pri odločanju, ali začeti zgodaj empirično zdravljenje z antibiotiki (dokler rezultati proti urinokultury še ni prejel). Zgornje pravila za razlago vsebine belih krvnih celic v urinu ni mogoče uporabiti pri bolnikih z levkopenijo.

POLOG urina

Mikroskopski pregled urinskega sedimenta (po centrifugiranju) je omejeno vrednost. Kljub temu pa lahko ugotovimo naslednje [12]:

1. Odkrivanje več kot 5 mikroorganizmov v vidnem polju mikroskopa s potopno objektivnega dokaza, da rastejo 100.000 CFU / ml v urinokulture.

2. levkocitov valji nakazujejo okužbo zgornjih sečil, ki vključuje ledvice.

3. Pomanjkanje bakterij (5 ali manj v vidnem polju s potopitvijo v olje) ne izključuje okužbe.

4. gostota levkocitov v oborini po centrifugiranju ne omogoča razlikovati okužbo z kolonizacija.

PRIPRAVA urina

Katetri, ki stojijo za 30 dni ali več, je treba zamenjati pred odvzemom vzorca urina, preprečiti onesnaževanje z bakterijsko kolonizacijo lumen [13] povzročila. Vzorce urina mora biti vedno priti skozi proksimalni del katetra ali prek posebnega kanala sistema, ki so namenjeni za zbiranje vzorcev urina (če je na voljo). Ne izključite sistem in ne vzame vzorec iz vreče za zbiranje urina.

Principi zdravljenja sečil

empirični antibiotik

Zgodnje zdravljenje z antibiotiki je prikazan v naslednjih kliničnih primerih:

1. hemodinamični nestabilnost.

2. Znaki okužbe v zgornjih sečil (leukocytic valjev urinskega sedimenta).

3. nevtropenija.

4. poraz srčnih zaklopk ali ventilov proteze.

5. slabšim diabetes mellitus.

6. poslabšanje delovanja ledvic.

Izbira antibiotika

Izbira antibiotikov je lahko odvisna od rezultata obarvanje Gram sediment urina. To priporoča naslednje antibiotike režime.

Video: dihal Okužbe - Zdravljenje in obnova - Z Premilife

Ko Gram-negativne bakterije. Če bolnik ni imuna, nato dodelite eno zdravilo je dovolj. V monoterapijo najbolj učinkovit aminoglikozida. Bolniki z nevtropenijo priporočamo kombinacijo aminoglikozid drog z enim od penicilinov aktivni proti Pseudomonasa (imenovane antipsevdomonskih penicilin) ​​ali cefalosporin 3. generacije ceftazidim.

Ko Gram-pozitivne koki. Vankomicin - zdravilo izbire, če je barva sedimenta urina, ki ga Gram Gram-pozitivne koki prevladujejo. To zdravilo deluje kot enterokoki in stafilokoki (koagulaza-zopozitivnye in koagulacijo). Kombinirana terapija z vankomicina in gentamicin je učinkovita pri enterokoknega endokarditis. Ampicilin ni priporočljivo za empirično zdravljenje okužb, ki jih povzročajo enterokoki, kakor je izkazalo odporna na seve.

candiduria

Kvas podobne glive iz rodu Candida v urinu lahko kažejo enega izmed naslednjih stanj: 1) kolonizatsii- 2) okužbe urinarnega puzyrya- 3) tvorbo s tveganjem gliv žoge obstruktsii- 4) s rastoče okužbe pielonefritom- 5) diseminirano kandidozo pri delovanju ledvic. Večina primerov candiduria odraža preprosto kolonizacijo, ker te gobe dobro uspevajo v urinu ali po prenehanju jemanja antibiotikov ali med dolgotrajno kateterizacijo. Problem je, da zazna redkih diseminirano kandidozo pojavljajo manifestacije kot candiduria.

diseminirano kandidozo

Diagnozo diseminirano kandidozo pogosto težavno zaradi več kot 50 ° / primeri te bolezni niso patogen raste v krvnih kulturah [15]. V odsotnosti rasti krvnih kultur diagnozo lahko potrdimo z detekcijo značilno spremembo mrežnice ali z identifikacijo gliv v delih lezijo kože.

Poškodbe mrežnice ( "kosmičasto" bel izcedek razmnoževalni iz mrežnice v steklovino površine) - pathognomonic prijava generalizirana Candida koz [15, 16]. Endoftalmitis pojavi pri približno 40% bolnikov z diseminirano kandidozo, vendar pa je dikcijo za nevtropenijo.

Druge klinične ugotovitve, ki kažejo na diseminirano kandidozo:

1. Nenadno poslabšanje delovanja ledvic.
2. Rast mikroorganizma v vzorcih, vzetih 3-krat ali več. Pri bolnikih z nevtropenijo, ki so nepojasnjena vročina ali sepsa, vrsta glivične rasti Candida V vzorcih, odvzetih 2-krat priznati kot zadosten razlog za uporabo empiričnih antibiotično amfotericin B.
3. Candiduria pojav bolnika brez stalnega urinskega katetra.

Mehur NAMAKANJE amfotericin B

Vesicoclysis Raztopino sredstvo proti glivicam amfotericin B postaja skupni zdravljenja, kljub dejstvu, da so gobe redko od razširjajo od spodnjega urinarnega trakta. Pacient (nobenih simptomov) s trajnimi uretre katetrov jih povzročajo glivice iz rodu koloniziranih Candida, To ne zahteva izpiranje mehurja s amfotericin B (razen množico odkrivanje mikroorganizmov pri bolnikih z nevtropenijo). Sama po sebi, lahko namakanje diagnostične vrednosti: prisotnost gliv, kljub izpiranje za 4-5 dni, šteje kot znak, ki se razširjajo vpletenosti kandidoze ali procesa zgornjih sečil.

Mehurja namakanje Raztopino 50 mg amfotericina B v 1 L sterilne vode (izotonična raztopina natrijevega klorida povzroči obarjanje antibiotik in ni dobro) in začne s hitrostjo 40 ml / h skozi kateter v mehur [15]. Učinek se običajno pojavi hitro in pranje se lahko ustavi po 3-4 dneh. Sistemska absorpcija zdravila, hkrati pa je zanemarljiva.

VIRI

1. Cunin CM. Odkrivanje, preprečevanje in obvladovanje okužb sečil, 4. ed. Philadelphia: Lea&Febiger, 1987.

PREGLED

2. Wong ES. Novi vidiki okužbe sečil. Clin Crit Care Med 1987- 12: 25-38.
3. Roberts JA. okužbe sečil. Am J Kidney Dis 1984- 4-103-H5.
4. Warren JW. okužbe sečil katetrom povezane. Okužijo Dis Clin North Am 1987- 3: 823-854.

Izbrana dela

5. Sobol JD. Patogeneza okužbe sečil: gostiteljskih obrambo. Okužijo Dis Clin North Am 1987- 3: 751-772.
6. Howard RJ. Host obrambo pred okužbo - Part 1. Curr Probi Surg 1980- 27: 267-316.
7. Daifuku R, Stamm WE. Bakterijski upoštevanje mehur uroepithelial celic pri okužbi s katetrom povezane urinarnega trakta. N Engi J. Med 1986- 334: 1208-1213.
8. Jarvis WR, belo JM, Munn VP, et al. nadzor Bolnišnične okužbe, 1983. MMWR 1985- 33: 14SS.
9. Stark RP, Maki GD. Bakteriurije v catheterized bolniku. Kaj kvantitativno raven bakteriurije je pomembna? N Engi J. Med 1984- 311: 560-564.
10. Platt R. Kvantitativna opredelitev bakteriurije. Am J. Med 1983- 75: 44-52.
11. Stamm WE. Merjenje pyuria in njegovo razmerje do bakteriurije. Am J. Med 1983- 75: 53-58.
12. Jenkins RD, Fenn JP, Matsen JM. Pregled urina mikroskopije za bakteriurije. JAMA 1986- 255: 3397-3403.
13. Martinez 0V, Civetta JM Anderson K, et al. Bakteriurije v catheterized kirurški intenzivni negi bolnika. Crit Care Med 1986 14: 188-191.
14. Grahn D, Norman DC, bela ML, et al. Veljavnost urinskih katetrov primerka za diagnozo okužbe sečil pri starejših. Arch Intern Med 1985- 145: 1858-1860.
15. Sobol JD. okužbe Candida v enoti za intenzivno nego. Crit nega Clin 1988- 4: 325-344.
16. Parke D Jones D, Gentry L. endogeno endoftalmitisom med bolniki z candidemia. Oftalmologija 1982 89: 789-792.

vsebina