Bolnišnična pljučnica: diagnoza problema in zdravljenja z antibiotiki

SV Yakovlev, MD, profesor interne medicine, Moskva Medical Academy. IM Sechenov

opredelitev

Bolnišnična (bolnišnica, bolnišnične) pljučnica To je opredeljeno kot pljučnica, ki se je razvil po 48 ur in več po hospitalizaciji v odsotnosti okužbe bolnika ob sprejemu v bolnišnico. Bolnišnična pljučnica je značilen pojav novega pljučnih infiltratov o plućni v povezavi s Klinični podatki potrjujejo prisotnost infekcije pljuč (nov val vročina, mrzlica, ali izboljšanje videza kašelj, piogeni izkašljevanjem, itd).

epidemiologija

Bolnišnična pljučnica je tretji najpogostejši bolnišnične okužbe (po sečil in okužbe ran), ki pa velja za najbolj hudo: v strukturi umrljivosti zaradi okužbe v bolnišnico, da je na prvem mestu. Smrtnost v bolnišnično pljučnico je od 8 do 20%, v enotah intenzivne nege - več kot 20%. Bolnišnična pljučnica - najpogostejša nalezljiva zaplet pri intenzivni.

Etiologija bolnišnično pljučnico

Etiologija bolnišnično pljučnico je značilno veliko različnih, tako da je težko načrtovati empiričnega zdravljenja. Bolnišnična pljučnica lahko povzroči skoraj vse pogojno patogenih mikroorganizmov. V tem primeru pljučnice pri bolnikih, ki niso prejeli so verjetno posledica normalne mikroflore zgornjega respiratornega trakta z naravnimi koncentracijami antibiotika dovzetnosti antibiotiki - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, nekaterih enterobakterij.
Ko bolnišnično pljučnico ali pljučnico, razvili na ozadju ali po zdravljenju (preventivnih) antibiotikov, vodilno vlogo, ki jo bolnišničnih sevov mikroorganizmov igral:
• predstavniki družine enterobakterije, zlasti Klebsiella Pneu-moniae, E.coli in Enterobacter spp.-
• S. aureus-
• Acinetobacter spp.-
• Pseudomonas aeruginosa.
Zadnja mikroorganizem NPivl več značilna, vendar je lahko vzrok bolnišnično pljučnico v splošnih pisarnah v prisotnosti dejavniki nagnjenosti (daljša pred širokega spektra antibiotiki, steroidna zdravila nekateri bronhopulmonalna bolezen - bronhiektazija, cistična fibroza).
Zgornje vzorci etiologiji pljučnice v enotah intenzivne nege so dovolj splošna. Za vzpostavitev verjetni patogeni so ključni mikrobioloških podatkov za spremljanje (znanje prevladujoče mikroflore in občutljivost), v vsaki intenzivni.

Diagnoza bolnišnično pljučnico

Vročina je prvi klinični znak bolnišnično pljučnico, vendar obstaja še veliko drugih, ki niso nalezljive vzroki bolnišnici kuge. Medtem pa je treba opozoriti, da je pri starejših, oslabelih bolnikih se lahko pojavijo pri bolnikih z boleznimi centralnega živčevja pljučnico brez zvišane telesne temperature, kar bistveno otežuje diagnozo.
Drug pomemben simptom je pljučnica levkocitoza, nevtrofilija Izberite stab premik. Vendar pa je pri bolnikih po operacijah ali mehansko prezračevanje ponavadi je ugotovljeno zmerno levkocitoza, tudi brez prisotnosti bakterijske infekcije. V prid dodatne bakterijske okužbe kažejo na visoko stopnjo levkocitozo (več kot 15x10^9./ L) v količini vbodnih nevtrofilcev in z večjo kot 10% povečanje tveganja nesreč > 24 mg / dl.
Potrjeno diagnozo pljučnice na prsih radiografijo - znak pljučnice je videz ali ojačevanje skupno ali osrednja infiltracija, vendar pa je treba opozoriti, da je občutljivost X-ray pri diagnozi bolnišnično pljučnico 50-78% [Fein A., 1999]. Treba je opozoriti, da bolniki v kirurških oddelkih in oddelku za intenzivno nego, predvsem na mehansko prezračevanje, nekatere države
ali bolezen lahko spremljajo spremembe v difrakcije podobnimi pljučne infiltracije. Ti vključujejo atelektaza, kongestivno srčno popuščanje, neinfektivnega vnetja (pnevmonitis), sindroma dihalne stiske pri odraslem, pljučna embolija, poškodba pljuč, pljučna krvavitev, infiltracijsko drog.
pljučnica Diagnostika je treba upoštevati kompleksno klinične, radiološke, mikrobioloških in laboratorijska merila (tabela.).

Merila za diagnozo bolnišnično pljučnico

* Tabela. 1 ** Tabela 2.

Sum NPivl mora potekati v prisotnosti naslednjih značilnosti (vsaj dveh):
• gnojni mokroty-
• zvišana telesna temperatura > 38 ° C ali hipotermija < 36°С-
• levkocitoza > 11h10^9./ L ali levkopenija < 4х10^9./ L, prehod levkocitov vlevo-
• indeks dihal < 300.

Pomemben del diagnostičnih iskanje je pojasniti vzročne diagnozo bolnišnično pljučnico.

Program vključuje mikrobiološko diagnozo pljučnice izmečka in krvi. Na žalost, približno polovica bolnikov z bolnišnično pljučnico v splošnih oddelkih ne morejo dobiti ustrezne izpljunku vzorce za mikrobiološke preiskave (če ni produktivnega kašlja, gnojnega izmečka, težave izkašljevanje). Bakteriemija le 20% bolnikov z bolnišnično pljučnico. Poleg tega, tudi če bi lahko dodelitev mikroorganizma izpljunku težko pravilno razlago rezultatov preskusov. Za razlikovanje kolonizacijo pred infekcijo mora biti kritičnem vrednotenju izbranih mikroorganizmov (tabela. 2). Diagnostično pomembnih titri mikroorganizmov razlikujejo glede na metodo pridobivanja materiala (tabela. 3).
V tistih primerih, ko ni mogoče dobiti koristne za vzorcih sputuma ali pljučnico težak potek, preuči možnost pridobitve materiala s pomočjo invazivnih tehnik (fiber-bronhoskopije z BAL ali mini "zaščiten" biopsije sluznico preko "zaščiten" krtače ali katetri).
Ocena resnosti bolnišnično pljučnico in tveganjem za smrt je pomembna z vidika določanja politike zdravljenja (potrebo po intenzivnem ventilatorjem nego) in izberite ustrezen način protibakterijsko terapije.
hude merila bolnišnično pljučnico
• huda dihalna odpoved:
- BH > 30 / min.
• bolezni srca in ožilja:
- sistolični krvni tlak < 100 мм рт. ст.-
- diastolični krvni tlak < 60 мм рт. ст.-
- HR > 125 / min.
Tabela 2. Etiološki pomen mikroorganizmov bolnišnično pljučnico

* E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacterspp. M. morganii
** Tam imajo lahko klinično pomembna pri bolnikih z nevtropenijo

Tabela 3. Količinska merila za ocenjevanje bakteriološko preiskavo sputuma in spodnji dihalnih poti materiala

• zmedenost.
• Dvostransko Multilobarnoe ali poraz.
• Klinični znaki motenega delovanja organov (Mods).
• hipoksemija:
- Ra02< 60 мм рт. ст.-
- SA02 < 90%.

Zdravljenje z antibiotiki za bolnišnično pljučnico

Priporočila za empirično zdravljenje bolnišnično pljučnico pljučnice je v veliki meri konvencionalno, mora biti takšen načrt zdravljenja, ki temelji na lokalnih podatkih vzročne strukturo in pogostost bolnišničnih okužb v zdravstvenih pisarnah širjenje antibiotikom odpornih sevov v bolnišnicah. Ugotovljeno je, da ustrezno empirično zdravljenje pri bolnikih s sumom na bolnišnično pljučnico, ki jih spremlja povečano preživetje.
S praktičnimi položajih treba taktika empirično zdravljenje bolnišnično pljučnico načrtovana upoštevajoč naslednje situacije, ki lahko vplivajo na obseg prevladujočih patogenov in njihove občutljivosti za antibiotike:
• Predhodna uporaba antibiotikov širokega spektra-
• resnost pnevmonii-
• če ima bolnik dejavnike tveganja za okužbo s P. povzročila aeruginosa-
• pred aspiratsiya-
• pojav pljučnice o mehanskega prezračevanja.

Shema empirično zdravljenje z antibiotiki (Klinične smernice)

* Za visoko tveganje za aspiracijo ali njegove klinične diagnostične metode preverjanja antibiotikov, ki nimajo aktivnost proti anaerobnih patogenov (cefalosporini generacij II-IV, fluorokinolonov), je treba združiti z metronidazolom ali klindamicin
** lahko v odsotnosti kliničnega odziva ali utemeljeno sumi MRSA koli od shem dopolniti z vankomicin ali linezolidom