Endoskopija v diferencialno diagnozo - rak želodca - Vodnik za klinično endoskopijo

Želodčni polipi.

Endoskopski metoda nam omogoča, da rešiti veliko teoretičnih in praktičnih vprašanj, diagnosticiranje in zdravljenje želodca polipoze, problem malignosti benignih polipov.
Široka uporaba endoskopije, predvsem v ambulantnem praksi dovoljena prvič vivo določiti objektivno polipoze frekvenco med drugim želodčne bolezni. Po različnih avtorjev, je 2 -19,9%. [Barchunov BP et al., od leta 1973 Pavlov KA et al.].

2,204. Gastroskopija. Polipoza želodca (endofoto).

Endoskopija je rešen problem pri iskanju polypoid neoplazme (sl. 2.204), ki pa diferencialno diagnozo
true, false polipi in maligni tumorji na podlagi makroskopskih znakov je bilo težko, in v nobenem primeru ni mogoče zagotoviti pravilno diagnozo.
diagnoza Učinkovitost želodčni polipov vizualnih podatkov v razponu od 55,7 do 91,7% [Kahn, A. et al .. leta 1973 Poddubnyi B. K., 1979]. Po naših podatkih je bila incidenca ustanovitvi pravilno diagnozo 81,2%, in v drugih primerih, so bili lažni polipi sprejeti kot resnično.
Očitna prednost slikovnih je sposobnost, da izključijo polipi radiološko hyperdiagnosis z hipertrofičnih in hiperspektralnimi sprememb plastike sluznicah: odvajanje zraka v želodcu steni njenih gub raztegnjena in posnemajo tumorji izginejo.
Sposobnost določiti in vivo histološko strukturo polypoid izrastki, povezane z izvajanjem usmerjenih biopsijo in morfološke študije. Vendar pa primerna razlaga histološko strukture polypoid izrastki na biopsiji Rezultati mogoče, po Yaptseg M. s sod. (1975), le 55% primerov, in v skladu z našimi 74,5%. Še posebej, je pravilna diagnoza adenomatoznih polipov kot rezultat ciljnega biopsijo določi le 23 -28% primerov. Diagnostične napake zaradi strukturnih značilnosti adenomatoznih polipov: - (. Sl 2,205) hiperplastični tkivo se lahko nahajajo na površini in v globini adenomatozni strukturi.
Ugotovite rezultate morfološke študije fragmentov, pridobljenih z usmerjenim biopsijo, pravo naravo strukture tkanine ni vedno mogoče, saj so vzorci biopsije pridobljeni iz površinskih slojev in spremembe tkiv se pogosto nahajajo v bližini ali globlje.
To pomanjkljivost prikrajšani gumbnice biopsije, ki je dovoljena in vivo študije, veliko vprašanj želodca polipoza. Videli smo njeno učinkovitost in prednost pred dvokapno biopsije, analizirali rezultate študij 256 501 tumorjev, je odlaganje pred Gable biopsijo (tab. 2.11).
Analiza je pokazala, da so benigne polipi, je polypoid frekvenco med vsemi tumorji 87,4% in učinkovitost ciljno biopsije pod njimi le 83,5%.

1. Diagram polipi, pojasnjuje razloge diagnostičnih napak v svojem biopsija s pomočjo klešč.

1 - hiperplastični površinska tkiva novoobrazovaniya- 2 in 3 - adenomatozna struktura v globino grobnicah.

Od takrat, kot v endoskopijo je bila prvič odkrili polip v želodcu, zdravniki, poleg reševanja problema vizualno diferencialno diagnozo benignih in malignih polypoid novotvorbe, razpravljajo o možnosti malignosti polipov, izražanja spornih mnenja.

Vadba za 6-8 let, endoskopski pregled velikega števila bolnikov, nekateri avtorji niso opazili bistvenih sprememb v polipov.
Drugi avtorji vključujejo v želodcu adenomnih polipi strukturo precancer. Pogostnost malignosti v območju od 5 do 30%.
Hiperplastični polipi in maligne transformacije giperplaziogennye ni izpostavljena [Klimentov AA et al.].
Z uporabo endoskopijo in biopsija tečajnimi zasnovan racionalno taktike zdravljenja bolnikov z polipov in polipoze želodca. V tem trenutku ni mogoče uporabiti taktike dinamični nadzor, ki temelji na radiološki (povečanje velikosti polipa, togost stene želodca v regiji svojih nog) in klinično (videz in večjo bolečino, krvavitve) podatke.
Zvok je mogoče šteti le aktivna strategija - endoskopska odstranitev polypoid novotvorb obvezno morfološka študija njih. Endoskopsko elektrokirurški klešče diatermijsko zanke in je tako diagnostično in terapevtsko delovanje. To omogoča nedvoumno ugotoviti histološko zgradbo benignih tumorjev in je metoda zdravljenja. Endoskopsko poliektomiya - ohranjanje operacijo, saj se lahko večkrat ponovi pri bolnikih z polipozo. Število polipov, ni ključnega pomena. Pri enem pacientu se lahko odstrani pred polipov 50-90.
Rak želodca. Kirurško zdravljenje raka želodca je lahko uspešen le, če bo operacija povzroči zgodnje oblike raka. Vendar pa je njihova diagnoza temelji na kliničnih podatkov ni mogoče zaradi pomanjkanja simptomov, značilnih prebavil. Bolje bi bilo reči, da je za zgodnjega raka želodca, običajno nimajo značilnih simptomov. Kljub temu, je verjel, da je večina bolnikov z zgodnjim rakom želodca opazili več mesecev ali celo let, so opazili klinične manifestacije različnih gastroenterološke bolezni, in pri 11,4% bolnikov, starejših od 40 let, krvavitev iz prebavil. Te ugotovitve kažejo, da je treba opraviti temeljit pregled bolnikov, ki trpijo za kroničnimi boleznimi prebavil.
Endoskopsko diagnoza zgodnjih oblik raka želodca, ni lahka naloga. Gastroskopija lahko zazna koli, tudi najmanjše, polypoid, ravne in ulcerozni lezije na želodcu, ampak pravilno interpretirati svoj značaj na podlagi vizualnih podatkov je težko in včasih nemogoče.
Imaging Učinkovitost maligni polipi le 13,3-20% [Balalykin AS et al., 1974- Kornilov YM, leta 1977 Lukomskii GI et al 1977] in zgodnje karcinomi -. 68,7% [Malinovsky NN et al., 1977].
Razširjena uporaba biopsije in morfoloških študij zelo olajšala diagnozo zgodnjega raka želodca.

Če so slike podatkov vprašljiva, in biopsijo, da je negativen, zahtevana dinamični nadzor in vodenje zapaha biopsijo.
Natančnost morfološke zaključek je odvisen od količine materiala, ki se za študij. Kadar je potrebna biopsija da dobimo vsaj šest kosov tkiva sumljive za raka. Samo v tem primeru je mogoče zaznati rakave celice v dveh ali treh fragmentov, kar pomeni, da bi dobili 40 - .. 50% pozitivnih rezultatov.
Citološki postopek preiskave ni našla dovolj razširjena v klinični praksi. O. Miller et al. (1979) v analizi evropske statistike, pridobljene podatke o uporabi citologije v le 159 od 2475 bolnikov z zgodnjim rakom želodca. Učinkovitost metode je bil 78%.
Obetavna pri diagnosticiranju zgodnjih oblik raka želodca je hromogastroskopii metoda z metilen modrim.
Potreba po uporabi te metode, zaradi težav pri razlagi lezijo, ki temelji na podatkih o sliki, ima pathoanatomy zgodnjega raka, možnost svojih prekinitvami rasti podpornih otokov nedotaknjen sluznici.
Modra barvanje kantseromatoznyh lezije ne le prispeva k vzpostavitvi za določanje lokacije, kjer se opravlja biopsijo (sl. 2.206 in 2.207).

1. Gastroskopija pri raku želodca telesu pacienta: splošen pogled na neoplazme.
2. Hromogastroskop z metilensko modrega v istem pacientu. Odporna na madeže tumorskih mesta.

Posebnega pomena za zgodnjega raka želodca imajo gumbnico in "vroče" biopsijo. Njihovo uvajanje v klinično prakso omogoča zgodnje odkrivanje raka v 100% primerov. Visoka učinkovitost teh metod je posledica dejstva, da je bila odstranjena in izpostavimo temeljito študijo vseh morfološke neoplazme ali velik del vključuje na erozivnoyazvennyh oblik raka.
Od 43 bolnikov z malignimi tumorji, smo katerih narava določena po popolni odstranitvi endoskopa, pozitivni rezultati gastrobiopsy konvencionalne klešč (tabela. 2.12) dobi samo v 17 (39,5%).

In vivo določanje narave tumorjev na morfološki ravni omogoča reševanje številnih teoretičnih in praktičnih problemov sodobne onkologije: vzpostavitev možnosti maligno transformacijo benignih polipov, odvisno od strukture tumorjev na njihovo velikost (tabela 2.13.), Lokacijo, starost bolnikov in številnih drugih kazalnikov, ki so pred kratkim služil kot merila malignosti iz polipov.

Velikost in pogostost zgodnjih oblik raka želodca

Integriran endoskopijo (gastroskopija, laparoskopija) v zgodnjih oblikah raka nepraktičen kot seroznega sprememb naslovnici ponavadi ne zgodi. Neučinkovito tudi sredstvo "otipavanje" laparoskopija. To ne omogoča diferencialno diagnozo benignih in malignih lezij in sočasno gastrolaparoskopiya zaradi odsotnosti v obeh primerih infiltracijsko rasti.
Tako je uvod v klinično prakso endoskopije odprla možnost za reševanje problema diagnozo raka želodca v zgodnjih fazah. V zvezi s tem povečano incidenco bolezni in število bolnikov operirali v zgodnjih fazah.
S. Miller et al. (1979) z analizo osebnih podatkov cenijo nekaj kazalnikov (odkritja. Smrtnost idr.) V zvezi s prejšnjimi oblike raka, pri proksimalnem prebavnem odsekov rakom endoskopija, vgrajenih v enem primeru od 308 (0,3%). Od 2260 primerov zgodnjega tumorjev raka pogosto nahaja na manjši ukrivljenosti (41%) in v trebuhu (44%).
Po naših podatkih (. Sl 2,208), v proksimalnem delu želodca je nahajala 11,9% 43 malignih tumorjev v telesu - 37,2% in v antralnih - 51,2%. Glede na literaturo, je uporaba endoskopijo povečala pogostost zgodnje odkrivanje raka pri bolnikih z rakom želodca, ki je sedaj 10 -22%, vendar ta številka še ni dosegla želene ravni.
Cilji endoskopije pri bolnikih z rakom želodca, poleg zgodnje diagnosticiranje tumorjev je razlika diagnozo raka od drugih bolezni in postavitvi bolezni. Rešitev teh vprašanj nam omogoča, da se upraviči taktike zdravljenja in izberite način delovanja.
Rak želodca, ki temelji na oceni njegovih makroskopskih lastnosti (glej. Točko 2.2.1.4). Ni težko vizualno diagnoza polypoid raka in infiltracijsko rakavih razjed, ki so značilne lastnosti endoskopskih. Težave se pogosto pojavijo v diferencialni diagnozi raka in kroničnih neinfiltrativnoy Bešćutan ulkusov. So jih podobnosti endoskopske slike od teh bolezni povzroča, možnost maligne transformacije kroničnih razjed in obstoj primarnega raka, razjede izpostavljeni. Pogostnost lažno negativnih ugotovitvah v skladu gastrobiopsy ulcerozni oblik raka je 2-46%.
Endoskopske preiskave za zdravljenje želodčnih razjed je dovoljeno, da se ugotovi dejstvo malignih razjede in brazgotine prisotnosti tako imenovanih malignih razjed življenjskega cikla (glej. Oddelek. 2.2.2.1). Takšne razjede lahko pri mukozno razjede (infiltracijsko) raka ali malignost rob benignih razjede pojavijo. Področja rakasto tkivo se nahaja ob robovih in na dnu teh razjed. Potem razjed zdravi in ​​nato ponovno ulcerirati. Takšna rast malignih tumorjev v želodcu dlje in ciklično. To dejstvo je praktičnega pomena. Za odpravo napak v določanje dejanske narave razjede (malignih in benignih), scar in infiltracijsko spremembe v sluznico želodca je potrebno: 1) končna diagnoza ni v začetnem vrednotenju, in v procesu dinamično spremljanje bolnymi- 2) endoskopije za dokončanje multiple biopsijo, posebno zdravljenje razjed in brazgotin katerih učinkovitost je znatno povečala zaradi zmanjšanja prizadetega območja.
2.208. Lokalizacija od prvih oblik raka na želodcu.

Endoskopsko diagnozo raka infiltracijski, v nasprotju z vsemi drugimi oblikami raka, je zelo težko, saj povzroča rakavih infiltracijo od Submukozno in mišičnih plasti želodca s širjenjem vezivnega tkiva. Vizualni diagnoza je olajšano v kasnejših fazah bolezni, ko je zaradi pomembnih sprememb pojavijo maligne infiltracije sluznice in stene togost.
Opazovanje gastrobiopsy sporočilno vrednost za vse oblike raka, razen za infiltracijsko pod katerimi prejem materiala za histološko preiskavo povzroča precejšnje težave. Endoskopska biopsija v naprednih tumorjev ima nižjo vrednost kot vizualno oceno in učinkovitosti histoloških in citoloških študij je sicer 50 in 68%.
Klinična in radiološka diagnoza želodčnega raka panja (primarni rak po želodca pri kroničnih ulkusov in raka relaps) je zelo težko. Zato bolniki ponavadi deluje prepozno, in število radikalni operaciji je majhna [Lapin M. D. 1972]. Treba je omeniti, da je pogostnost primarnega raka v vseh oblikah štor želodčni rak, je 15-25%, in čas tumorjev po resekciji dostikagot 10 let ali več. V zvezi s tem, kot je bilo že omenjeno, bolniki, starejši od 50 let, 10 let po resekciji želodca za razjedo je priporočljivo vključiti skupino z visokim tveganjem in jih endoskopija vsako leto. Za pravočasno diagnozo raka ponovitve v želodčni panju in učinkovito reoperation potrebnega nadzora endoskopija bolnikov vsakih 6 mesecev.
Endoskopsko diagnoza želodčni rak panja je preprosto, vendar pa zaradi prisotnosti vnetnih sprememb na sluznici, zlasti po želodca Billroth II, to zahteva veliko izkušenj raziskovalca, da opravi temeljit pregled, z uporabo biopsije in barvil.
Izboljšanje diagnozo raka želodca, predvsem v zgodnjih fazah, je mogoče doseči z razširjeno uporabo endoskopske metode za ambulanti in preventivnih pregledov, raziskovanj mlade. Obstaja mnenje [N. Okabe, 1971- 1976], v skladu s katerim želodčnega raka v daljšem obdobju lahko v začetnih fazah pri kateri je učinkovita kirurško zdravljenje, vendar hitro napreduje v kasnejših stopnjah.
V zvezi z organizacijskimi in tehničnimi težavami endoskopskih preiskav organiziranih skupin prebivalstva je treba razlikovati med bolnikih s tveganjem, in za izvedbo dinamičnih endoskopske preglede bolnikov. Tisti, pri katerih obstaja tveganje, vključujejo starejših bolnikih, ki trpijo zaradi rakavih bolezni (atrofični gastritis, polipov, razjed) pri bolnikih po želodca Billroth.
Odločilno za izbiro zdravljenju nezapletene korakov ima diagnozo bolezni raka želodca: prečiščenja incidenco raka na steno želodca in odkrivanje metastaz v regionalnih bezgavkah in jetrih. Endoskopski pregled s sluznico uporabo ciljno biopsijo in chromoendoscopy z metilen modro za določitev meje maligne infiltracije in jo razširil z želodcem na požiralniku. Pomembno vlogo pri določanju fazo zračnosti bolezni laparoskopsko omogoča diagnosticiranje tumorska invazija na sosednja organov (jeter, trebušne slinavke) in metastaz.
Z uvedbo v klinično prakso laparoskopsko pankreatoskopii priložnost za vzpostavitev izvedljivost operaciji med kalitev tumor na trebušni slinavki, kakor tudi za utemeljitev razširjen in kombinirano resekcijo. Želodca z odprave regionalnih bezgavk se šteje, da je metoda izbire pri zdravljenju bolnikov z zgodnjih oblik raka. Na potrebo izvesti radikalno operacijo naslednje tipične podatkov kažejo v zgodnjem raku.
Pri raku, omejenem sluznico, 5-letno preživetje 93 -99%, in z Submukozno infiltracijo 86-93%. V prisotnosti metastaz v regionalnih stopnjo preživetja bezgavkah pade na 79% [Klimenkov A. et al., 1981].

V. Pronin sod. (1978) na material 44 operacij so pokazale, da so bile pri 11 bolnikih, ki so rakaste metastaze v regionalnih bezgavkah, od katerih je bilo 10 diagnosticirali erozivpo in ulcerozni anatomske vrste zgodnjega raka želodca.
V zadnjih letih v literaturi [Saveliev B.C. et al., 1975 in Malinowski NN Et al., 1977] je postal razpravljali druge pristope za zdravljenje zgodnje oblike raka: (. Glej 2.3.1.2) poceni operacijo in endoskopskih tehnik za zdravljenje polypoid zgodnjih oblik raka. Zlasti dovoljeno izrezu želodčne stene v tumor. Med kirurških posegov v teh oblikah raka metastatskega so bile ugotovljene. Spremljanje bolnikov, za 2-6 let, je pokazala, da radikalizem takšnih posegov.
Endoskopskih podatki so potrebni ne le, da izberete vrsto operacije, ampak tudi, kar je enako pomembno, dolžina opredelitev kirurškega pristopa (trebuhu, thoracicoabdominal). Endoskopija pomaga smiselno načrtovati ne samo radikalna, vendar paliativno operaciji raka želodca. Ko je ciljno kompleks pregled endoskopska 300 bolnikov z rakom želodca v bolnišnico na operacijo, 44% naše nameščene resektabilnost. Napake so označene na vpogled pri 3% bolnikov z tumorske invazije ni bila odkrita v pankreasu in operacija test je končan laparotomijo. Pri 56% bolnikov z diagnozo bolezni stopnja III-IV, ki ne delujejo na 39% bolnikov zaradi prisotnosti metastaz, tumorske invazije na sosednjih organov (13%), klitje in metastaze (50%). Opredeljene indikacije za ciljno kemoterapijo. Pri 17% bolnikov z boleznijo faza IV, ki jih povzročajo poskusov in paliativno operacijo.
Bolniki z požiralnika stenoza pojavov Kardije na želodcu, in močjo ni potrebno opraviti laparoskopijo in določanje stopnje bolezni, kot kaže okrevanje trakta prehodnosti prebavnega z uporabo zaobide. Če se stanje bolnikov s hudo, je priporočljivo, da se opusti notranjo drenažo in da laparoskopsko operacijo - (. Glej 2.3.5) in gastroskopija eyunostomiyu. Te operacije dobimo prekrivni delovanje obvoznic psihološko, vendar so lažje, varnejše in zelo učinkovit.
Posebno pozornost si zasluži aplikacij integriranih tehnik endoskopsko za določanje stopnje bolezni in resektabilnost raka krvavitev zapletena. To bo omogočilo na neresektabilne tumorji izvajajo v sili ali z zakasnitvijo postopke v sili (vključno s paliativno resekcijo), ki je, po našem mnenju, lahko izboljšanje takojšnje rezultate zdravljenja.