Rektalni zdravljenje prolapsa

Kirurški posegi razvite za zdravljenje bolnikov z prolaps rektuma, je razdeljena v dve glavni skupini - trebuhu in presredek.

Vendar pa je le malo dokazov o cilju, kot tudi primerjalne študije, ki dokazujejo prednost na poseben način. Kot so poročali v pregledu Cochrane (Cochrane), randomizirana študija vseh 324 bolnikov, ki so bili 10 ločenih skupinah, odvisno od vrste operacije. Večina jih je sestavljalo 63 bolnikov.

trebuhu operacije

Med trebušnih kirurških posegih za zdravljenje rektalni prolaps najpogosteje uporabljajo različne vrste hrbtne rectopexy mobilizacije danke od križnice ter njeni neposredni pritrdilnih elementov (šivom rectopexy), ali z uporabo umetnih snovi, kot so mrežasto Marleksa (Marlex), goba Ivalon (Ivalon ) ali resorpcijo mreže, npr Vicryl (Vicryl). Uporaba stegenske fascije kot v koraku Orr-Loygue. Alternativna zadaj rectopexy - spredaj rectopexy kot delovanje Ripstayna (Ripstein). Rectopexy delujejo v kombinaciji z resekcijo sigmoidno debelega črevesa - tako imenovane resekcija rectopexy. Predlaga se, da uporabi danke - na glavnem odru, ki določa učinkovitost abdominalno kirurgijo. Rezultati teh dejavnosti so predstavljeni v tabeli. 10-1.

Stopnja ponovitve po zaključnimi rectopexy nizka (manj kot 5%), vendar so rezultati na splošno niso sledovih vse bolnike in običajno v kratkem časovnem intervalu. Zato, da se ugotovi pravo stopnjo ponovitve ni mogoče, čeprav, to je verjetno majhna. Vendar pa je v eni študiji rezultati slediti kirurških mladih bolnikih, starejših od veliko mero let-recidivov s 20%.

Kršitve iztrebljanje po rectopexy precej frekvenca pa zaprtost prinaša največje trpljenje. Razširjenost in resnost tega problema še ni bilo pojasnjeno. Večina bolnikov v oddaljenem obdobju ni posebej proslezhivayut- tega problema je težko prepoznati, zato je res pojavnost ni znan, verjetno pa je lahko visoka (gl. Tabelo. 10-1). Madden (Madden) sod. prospektivni študiji podrobno preučil delovanje kolona pri 23 bolnikih in dalo analni inkontinence v 82% nablyudeniy- zaprtje postoperativne moteno 42% bolnikov, vendar 36% bolnikov, ki trpijo za zaprtjem pred operacijo, se postoperativni poslabšanje niso opazili. Bolniki z zaprtjem, ki so razviti po operaciji, prevzame njihova verjetnost na podlagi zgodovine in predoperativno diagnostiko teh metod ni bilo mogoče.

Mehanizem razvoja zaprtje po rectopexy nejasna. Nekateri raziskovalci kažejo, da je to posledica brazgotine in togosti tkiva okoli danke, ki ga vsadek povzročil. Vendar pa zaprtje razvija tudi brez vsadka, v povezavi s tem, kar je bilo predlagano, da se preveč razširjena zanka sigmoidno debelega črevesa izpusti Douglas torbica, ki vodi do razvoja mehanske zapore črevesa zaradi upogibanja. Še en razlog - proizveden v okviru mobilizaciji danke denervacijo - stičišču parasimpatičnih živčnih vlaken. Med operacijo Ripstayna (Ripstein) stranska vez obdržati kot bolje pojasni funkcionalne rezultate v nasprotju z večino drugih dejavnosti skupine.

V trojni primerjalno, naključna študija rectopexy Marlex vpeljuje v križišču ali brez stranskih vezi opazili zelo pogosto zaprtje po prehodu stransko ligament (8 v primerjavi z 50%), medtem ko je največje število recidivov opazili pri bolnikih z ohranjenimi stranskih vezi, ki podpirajo raziskave drugih avtorji.

Tabela 10-1. Rezultati trebušne rectopexy pri zdravljenju danke prolapsa

Tako, da ni tako pomembno, da se oceni pojavnost zaprtje po operaciji, kot je vzpostavitev delež bolnikov z normalno delovanje črevesja pred operacijo in po kršitve. Študija je bila izvedena Madden (Madden) sod. Medtem ko je ugotovilo, da 42% pacientov ne trpijo zaradi zaprtja do rectopexy z Marleksu (Marlex) se je razvila po operaciji. Broden (broden) sod. tudi, da 40% bolnikov z normalno deluje na Ripstein stopnji (a), črevesne zaprtje nastala po operaciji.

Cilj BP rectopexy resekcija The zdravljenje danke prolapsa - zmanjšanje v večkratno rectosigmoid spojne območju sledi odstranitev sigmoidno debelega črevesa. Zanka v rectosigmoid prehodu - nedokazano vzrok zaprtje in rezultat operacije na sindrom edino blokirne niti v primeru obsežne resekciji kolona je nepredvidljiva. Kljub temu pa nekatere raziskave trdijo, da je zaprtje dovoljena pri bolnikih z njimi pred operacijo. Ugotovitev potrjuje registracijo rentgenske žarke markerjev, če le rektopeksii- v kombinaciji z rectopexy sigmoidektomiey označevalci niso zaznali.

Primerjalna študija o različnih možnosti rectopexy ne daje jasne slike. Na primer, rezultati gobasto rectopexy ne razlikujejo od rezultatov rectopexy šiva.

V trojni primerjava šiva rectopexy so Ivalonom rezultati randomiziranem preskušanju podoben temu, kar je mogoče sklepati, da ni potrebe po uporabi v rectopexy umetnega materiala. Duthie in Bartolo primerjali različne metode rectopexy in ugotovila, da je rectopexy ne vodi do obremenitve z zaprtjem in črevesja praznjenja po resekcijo postala opazno bolje. Najboljši rezultati, kolikor je funkcija anal vsebine, pridobljeno po operaciji brez uporabe umetnimi materiali. McKee (MsKee) sod. v primerjavi z izolirano šivanje vezave rectopexy izvedemo v povezavi z resekcijo in določil podobno nizko stopnjo relapsa, a sindroma visoko zapornega po izoliranega šiva posnetka. Izboljšati organizacijo analni funkcije, ko so opazili rectopexy resekcija. V drugi študiji, izoliramo rectopexy absorpcijske mreže v primerjavi s tem dopolnjena sigmoidektomiey. Opazili Noben izmed pacientov po resekciji kolona zaklepanje sindroma, medtem zaprtje navedeno v 33% bolnikov, ki so doživeli Izoliran rectopexy absorpcijske mreže.

Ena od neprijetnih okoliščin, povezanih s rectopexy očesa presadka - možnost suppuration. Čeprav je verjetnost zapletov je 0-2,6%, njen videz je zelo nevarno.

Pri uporabi absorpcijske mrežo za zdravljenje danke prolapsa dobre rezultate, in ne sam gnile presadka.

Analiza zdravljenje danke rezultate prolaps pri 59 bolnikih z obsežno rectopexy trebuhu (suspenziji maternice in fiksacije na stranskih vezi križnih rt poleg konvencionalnega sredstev na rectopexy Ivalonom) je pokazala odsotnost smrtnosti in 12% zapletov. Opazili relapsa, vendar je število bolnikov z zaprtjem večja od 29%, pri čemer zaklepanje operacijo, do 47% zatem. Anal delež funkcija izboljšala pri 38% bolnikov. V skupini 151 bolnikov po postopku rectopexy bila umrljivost Ivalonom 3% in recidivov v treh letih opazovanja - 3%. Prijavi sindrom konstipatsionnom pri 27% bolnikov, vendar ni jasno, koliko bolnikov je bil pred operacijo. Funkcija anal gospodarstvu izboljšalo pri 52% bolnikov. V drugem poročilu pri 40 bolnikih, ki po smrti rectopexy Ivalonom bilo ponovitve pojavila pri 10% bolnikov. Vprašanje zaprtje v podrobnosti se ne razpravlja. Funkcija anal gospodarstvu izboljšalo pri 71% bolnikov. V veliki skupini 101 bolnikov, glede na poročilo iz bolnišnice sv Marka, potem ko so bile smrti rectopexy Ivalonom nobenih zapletov znašal 6%, in ponovitve - 3%. Funkcija anal gospodarstvu izboljšalo v 73% bolnikov, vendar je 29% bolnikov, ki nimajo sindroma zaporni pred operacijo začela, da ga praznujejo po operaciji. Poleg tega je bilo 9% bolnikov uroloških težav.

Boulos sod. Analizirali smo rezultate zdravljenja danke prolapsa v 40 mladih bolnikih, ki so rectopexy gobo Ivalon- so pri 20% bolnikov opazili ponovitev, medtem ko so 3 bolniki ponovitve na vseh oddaljenih pogojih (5 let). Funkcija anal gospodarstvu izboljšalo pri 55% bolnikov, ki niso predhodno trpijo zaradi zaprtja, ni znan po nastopu v pooperativnem obdobju. Rogers in Jeffrey (Rogers in Jeffery) pri 24 bolnikih izpolnjeni rectopexy Ivalonom kombinaciji z sphincteroplasty so bile ponovitev 4% in 100% opozoriti izboljšanje funkcije lastni Anal. niso šteli problem zaprtja. V skupini 100 bolnikov po rectopexy uporabo Marlex mreže je brez ponovitev, so dolgoročni rezultati ocenjeni na 86% bolnikov, ki so že več kot 2 leti. Vprašanje zaprtje avtorji niso študij. V nadaljnjih 47 bolnikih so poročali o uporabi propilen očesa presadka, s ponovitvijo v 4 letih opazovanja so bile ugotovljene.

Rectopexy v kombinaciji s sprednjo resekcijo za zdravljenje rektalni prolaps zelo priljubljena v Združenih državah Amerike, kjer je bolj splošno znan po operaciji imenom Frikmana-Goldberg (Frykman-Goldberg). V skupini 102 bolnikov (dolgoročne rezultate zdravljenja je sledilo 81% več kot 2 leti) le 2% je prišlo do relapsa, vendar 20% bolnikov šteti izid kirurško zdravljenje rektalni prolaps kot nezadovoljivo zaradi zaprtja ali urinske inkontinence. V drugi študiji Ripstayna operacije (Ripstein) (spredaj rectopexy) smo izvedli pri 108 bolnikih, umrljivosti - 3%, ponovitve pojavile pri 4% bolnikov. Vendar, motnje odvajanja začeli praznovanje skodelico, se je njihova raven povečal s 27 na 43%.

Dolgoročna zadetkov pri resekcijo rectopexy zadovoljivo - majhno verjetnostjo ponovitve in sprejemljivim delovanjem črevesa, a posebno študijo problema zaprtja po operaciji za rektalno prolaps v tej študiji ni bila izvedena. Seveda, sprednja resekcija pokazala tudi dobre rezultate. Rectopexy po resekciji je najbolje narediti brez uporabe ne more absorbirati očesa zaradi nevarnosti sepsisa- priporočljivo za opravljanje šivalno rectopexy ali uporabo resorbira mreže.

Študija rectopexy absorpcijske mreže v povezavi z sigmoidektomiey brez nje - zapleti resekcijo je bilo, toda zaprtje v pooperativnem obdobju razvili manj. Število gnojnimi zapletov v skupini bolnikov, ki so brez resekcije je manj kot v skupini, kjer resekcijo.

Laparoskopska kirurgija pri zdravljenju danke prolapsa

Prvo poročilo o laparoskopski rectopexy storili leta 1993. Metoda vključuje mobilizacijo črevo na raven medeničnega dna, navzgor oprijem sigmoidno debelem črevesu preko črevesja vpenjanje in / ali pletenica, draped preko črevesja. Uporaba vaginalne zaporno ženske pospešuje mobilizacijo drugi črevesja. Po posnetka, je bila napaka v potrebušnice zaprta z prekinjene šivanje in spenjanje.

V zadnjem času pa je prišlo do objave na laparoskopsko rectopexy zvitek danke z uporabo omrežja. Himpens sod. poročali o 37 bolnikih (povprečna starost 62, pomeni operativni čas 130 min, bolnišnica bivanje 7 dni). Poročali rectopexy šivanje brez resekcijo pri 25 bolnikih: recidiva ni bilo, vsaj za 26 mesecev sledenja. Podobne rezultate so poročali v drugih študijah. V opazovalni študiji 124 resekcijo in 26 nerezektsionnyh rectopexy (85 operacij, z uporabo mesh) stopnjo konverzije je 5,3%. Ugotovil je majhno število zapletov v pooperativnem obdobju, vendar je dolžina spremljanja bolnikov v pooperativnem obdobju je bil majhen. Klinično temelji pristop resekcijo rectopexy izvedbeni pomočjo mreža deluje laparoskopsko, zastopnika Madbouly et al. temelji na izkušnjah pri zdravljenju 24 bolnikov. Po mnenju avtorjev, izvedljivost takega pristopa, ki temelji na analizi funkcije evakuacijo črevesja in analne delovanje gospodarstva. Recidiva ni bilo, vsaj za 18 mesecev z dobrimi funkcionalnih rezultatih.

Majhen randomizirana študija ni pokazala pomembne razlike med laparoskopsko in odprto rectopexy ga Ouellet (No).

Zato lahko z uporabo tehnik laparoskopsko dobimo podobne učinke rectopexy z laparotomijo izvaja. V zvezi s tem se lahko iste argumente za in proti trebuhu rectopexy tudi razširiti na laparoskopski operaciji danke prolapsa. Vendar pa obstaja določilo (pogoj): šibko nastajanje adhezije povečuje tveganje za ponovitev in pomanjkanje izkušenj v obdobju razvoja tehnike lahko poškodujejo okoliške anatomske strukture (npr sečevoda).

Rectopexy resekcijo je bilo opravljeno posredovanje laparoskopsko pomaga kot leta 1992, medtem ko ugotavlja minimalno stopnjo zapletov in umrljivosti. relapsa stopnja je nizka (0-6%), vendar dolgoročni rezultati so preučevali pri kratkem časovnem intervalu.

V številnih študijah, naknadno primerjavo rezultatov laparoskopsko in klasičnih kirurških posegih, je treba opozoriti, da je čas za lajšanje bolečin v zgodnjem pooperativnem obdobju, in rok za sprejem tabletiranje analgetike krajše po laparoskopski operaciji, vendar pa je trajanje delovanja sam je bil večji. V primerjalni študiji laparoskopsko in odprto operacijo v dveh skupinah bolnikov (53 bolnikov v vsaki skupini) dobili podobne rezultate s kratko bivanje v bolnišnici po laparoskopsko operacijo. Funkcionalne posledice laparoskopsko rectopexy podobni tistim po laparotomy rectopexy. Vendar pa je treba primerjalne študije obravnavati z določeno previdnostjo, je treba tudi upoštevati, da bolniki, ki obratujejo na tradicionalen način, ni dovolj dolgo, da bi jedli njihovega mesa v pooperativnem obdobju, kot tudi njihovo kasneje okrepila. Vse razlike v pooperativnem obdobju, lahko v veliki meri pripišemo različnih pristopov k njegovo vodenje kot dejanskih rezultatov kirurškega zdravljenja.

V randomizirani študiji, skupina s 40 bolnikov (laparoskopski rectopexy in rectopexy laparotomijo) navaja, da je postoperativno seveda lažje v skupini laparoskopsko operacijo.

prevod frekvenca laparoskopski postopki v odprti operaciji in pooperativni zapleti je nizka. Študija ponovitve danke prolapsa in funkcijo črevesja po operaciji v oddaljenem obdobju. Na splošno je treba poudariti, da je laparoskopsko operacijo rektalno prolaps obetaven in ima dobro uveljavljen položaj na kirurškem zdravljenju danke prolapsa. Vendar pa še vedno obstajajo dvomi o kirurških ekvivalenti posredovanje podatkov za odprto operacijo. Danes obstaja potreba za bodoče študije z ustreznim nadzorom za čas trajanja pooperativnem obdobju, da bi rešili vprašanje - Ali je mogoče, da bi se izognili visokih stopenj ponovitve bolezni in zaprtje. Če se potrdi, da je laparoskopski rektalni prolaps takšni zapleti manj, je mogoče trditi, da so povezani z načrtom za dostop. Študijske perinealnih postopki za minimalno invazivno zdravljenje danke prolapsa, opisan v nadaljevanju, je nedvomno večja laparoskopski. Razvoj zaprtje v pooperativnem obdobju je malo verjetno, vendar je "Ahilova peta" intervencije podatkov - visoka stopnja ponovitve. Operacije laparotomijo je mogoče prilagoditi s kozmetičnimi kosov. Glede na to, da rectopexy resekcija postala priznan standard za kirurške posege dostopa v trebuhu, operiranih laparoskopsko skupaj z majhnim rezom za odstranitev zdravila - zelo privlačen način, zaradi številnih prednosti.

Presredek operacija za zdravljenje danke prolapsa

Privlačnost presredka dejavnosti, povezane z dejstvom, da je njihova uporaba možna pri bolnikih s sočasnimi hudimi boleznimi, starejših in podhranjenih bolnikih brez uporabe splošne anestezije. Poleg tega, mlajši bolniki se izogiba operacijo na medenične organe pri njihovih škodljivih učinkov na spolno delovanje in uriniranje. Kot delovanja laparotomijo, so perinealnih posegi kirurgija predstavil raznoliko skupino (glej. Bloka, 10-1), od katerih je izdelati na operacijo in mednožje DELORME proctosigmoidectomy.

Delovanje Delorme (Delorme) z rektalno prolapsa.

tehnika

V črevesju, celotna dolžina oborjenega proizvodnjo krožni rez sluznice 1-2 cm nad dentate linije. Nato otseparovyvayut sluznice mišic sloj od subjekta. To omogoča manipuliranje z vbrizgavanjem raztopine adrenalina v Submukozno sloj ali prijave co diathermocoagulation Chet. Sluznica mobilizirati krožno. Seciranju je najprej na zunanji strani zdrs črevesja, potem je notranja površinsko, medtem ko pomočnik drži svoj prosti roko valja sluznico, izvajanju svoje oprijem. Disekcija deluje, dokler nadaljnja vlečna rektalno stena postane nevozmozhnoy- valja sluznica postane ozko oblika, včasih dosežejo 40 cm v dolžino. V primeru polnosloynogo napake v črevesni steni, ki se lahko določi s slikanjem maščobnega tkiva, ki jih je treba takoj obnoviti svojo integriteto. Ta zaplet ne bi smel biti razlog za skrb zaradi dejstva, da zašite napaka bo tudi predmet sofinanciranja sbarivaniyu. Več (4-8) sosbarivayuschih absorpcijska šivalnih materialih preje (npr Vicryl) se uporablja za mišično plast črevesja od zgoraj, iz katerega dessektsiyu se začne in konča tik nad črto dentate brez pastmi sluznico. Superimposed šivi vezani, je proksimalni rob dissekcija premakne navzdol v smeri zadnjega roba. Cilinder sluznice seciramo, vozlišča spoji postavi nad robovih prečkamo sluznico do njegove popolne anastomoze. Modifikacija te tehnike - šivanje na steno sosborennoy črevo zadnjega dela za izboljšanje mehanizma zapiralke.

razprava

Delorme ni opisati sam sosbarivanie mišična plast. Dejstvo je, da je deloval le 3 bolnikov, od katerih je eden umrl zaradi sepse. Zato ni čudno, da so kirurgi niso pokazali zanimanja za to tehniko že več let, vendar je leta 1970 pojavil v literaturi več publikacij, ki opisujejo delovanje (tabela. 10-2). To je označen z nizko stopnjo umrljivosti, minimalnega števila zapletov. Stopnja ponovitve v razponu od 5 do 26% v 2 letih opazovanja, in še več. Poleg tega je veliko ponovitev nadaljevala razmeroma asimptomatski in ne vedno zahtevajo zdravljenje. V primeru, da obstaja potreba po obravnavi je potrebno recidiva in ponovno delovanje, je mogoče storiti vsaj 3 več krat z najmanj neugodja za bolnika. Po operaciji DELORME morda pogostejših blatu, verjetno zaradi relativnega izgubo volumna rezervoarja danke.

Na problem pooperativne zaprtje po operaciji Delorme poročali redko, razen, da je njena raven. Na splošno velja, motnje črevesne funkcije v pooperativnem obdobju običajno ni problem.

Presredka proctosigmoidectomy pri zdravljenju danke prolapsa

tehnika

Ko je mednožje rektosigmoid- ectomy bolnik v lithotomy ali se prelomi na obrazu. Po usedanja črevesu dobimo krožni rez skozi celotno debelino črevesne stene zunanjem 2 cm nad dentate linije. Mobilizacija notranje danke Cilinder in distalni sigmoidno ločeni z ligacijo krvnih žil v bližini največ črevesno steno do višine, kjer nadalje kolona prolaps nemogoče. Po prečkanju debelega črevesa in odstranitev zdravila uporablja ročno šivanje anastomoze ali spenjanje aparat. Ta tehnika se lahko s pridom dopolniti levatoroplastikoy. Obstajajo poročila o stopnji laparoskopsko pomaga mobilizacije.

razprava

V študijski skupini 114 bolnikov v pooperativnih zapletov prišlo do 12% recidiv polnosloynogo rektalno prolaps - 10%, izboljšanje v funkciji držanje anal - 46% primerov, medtem ko so nekateri pacienti doživela levatoroplastika. Ugodni rezultati tega posega pripravil številne študije pri starejših bolnikih. Recidiva smo spreminjali od 0 do 15,8%, anal izboljšanje imajo funkcije navedeno v 46-88%. Pri analizi izkušenj s to metodologijo za 19 let, poročajo ponovitev stopnje - 15,8%.

V majhni randomizirani raziskavi, je skupina 20 bolnikov, primerjalno študijo zdravljenja vypaedniya proctosigmoidectomy presredka resekcijo in laparotomija rectopexy danke, z obema posegi dopolnjujejo obnovo medeničnega dna. Po mednožje proctosigmoidectomy nastala 1 ponovitev, v vsakem primeru, v pooperativnem obdobju ni označena z razvojem analni funkcije zapora- gospodarstvu bolj izboljšalo po trebušni operaciji.

Pri 80% bolnikov, ki so glede na poseg opraviti z bivanjem v bolnišnici 24 ur. Rezultati zdravljenja danke prolapsa so prikazani v tabeli. 10-2.