Lokalni ponovitve raka danke

Lokalna ponovitev raka danke, če eden od naslednjih razlogov se lahko pojavijo.

• Primarnih tumorjev začetkom kakršnega koli razloga v začetnem operacije.
• Lokalna ekscizija je bila neustrezna.
• Žive listasti celice smo implantirali v rana / tumorja ležišče / laparoskopsko pristanišča mestu injiciranja / anastomoze.
• pretrganje tumorja
• Reckless dostop revizija skozi sprednje moških med kalitev tumorja vnaprej.
• Kalitev tumor v smeri naprej pri moških

Nedvomno bo razčleniti primarnega tumorja v času njenega uporabi nosi izjemno visoko tveganje razpršitve sposobnih rakavih celic. Možnosti so, če se to lahko zgodi, ko kirurgija kolorektalnega raka vključujejo naslednje situacije.

Ko je privarjena zanka črevesa tumorja šteje, da je treba zvariti "vnetnih" trni. Zanka je treba uspešno odstranili v enem kosu iz primarnega tumorja, vendar ne križa med sponke.
Skozi secira potrebušnice danke. Held je naredil več kot kdorkoli drug, da pojasni pomen ohranitve celovitosti peritonealno obloge danke. Je trdil, da je grobo oprijem, topi ločitev in manj kot popolno izrezu danke potrebušnice svinca zlomiti peritonealne pokrova tem, ko izbrišete bo videti neenakomerno in pokvarjeni. Previdno kirurška tehnika z uporabo skalpelom ali diathermocoagulation pod neposrednim gledanjem, da bi se izognili tem problemom.

rektalni rak je le redko napade na kapno denonvillier s porazom semenskih mešičkov, prostate ali mehurja bazo. Vendar pa so vsi kirurgi bili primeri, ko se je to zgodilo. Taka težava ne zgodi pri ženskah, ker vagina deluje kot ovira, ki omejuje kalitev v mehur in kirurgi opravljajo histerektomija z lezijami maternice / posteriorni vaginalne stene.

V Veliki Britaniji, specializirano za pregled s pomočjo MRI spremenila preoperativno pregled raka danke. Strokovno kirurg lahko pridobi kakovostne slike, ki prikazujejo mesorectal lupino in omogočajo, da ocenijo krožni rob resekcijo. Čeprav endoanalnoe ultrazvok daje priložnost za lokalno oceno globine kaljenja in lahko pomaga napovedati primere, ki so primerne za lokalno izrezu, s pomočjo MRI raziskuje meje, ki pomagajo zdravniki, da izberete tiste bolnike, ki so najbolj verjetno, da bo koristno za predoperativno kemoterapijo, ali so te ljudi med kalitev tumorja v smeri naprej priporočamo primarno exenteration. V preteklosti so se kirurgi pogosto soočajo s problemom nepričakovanega sprednji kalitev tumorja med operacijo. Naravni odpor zdravnikov za začetek nepotrebno istočasno odstranitev mehurja v enem kosu z oblikovanjem umetnega mehurja iz terminala ileuma vodi v objektivno skromni rezultati razširjenega kirurškega posega in pomanjkanja vere mnogih kirurgov v njihovih lastnih sposobnosti na tem področju. Seveda v tem primeru je bilo za uporabo konvencionalne sprednji smer bezgavk v upanju, da se tumor in semenskih mešičkov lahko režemo posteriorno na prostati / mehurja.

Takšna situacija ne pride, pod pogojem, da v vseh primerih kolorektalnega raka opravili standardni nabor vnaprej kirurških tehnik (na enoto 4-1), vključno s prvo MRI. Upajmo, da bodo zdaj te skrivnosti je redka za kirurga. Zato je pametno, da se ustavite in ponovno oceni situacijo. Bolje je, da se ustavi postopek, imenuje tečaj radioterapijo in še enkrat nato zateči k operaciji čez nekaj časa z upanjem, da zmanjšanje tumorja izrezu mogoče najti letalo brez kaljivosti v drugih organih. (Pod takimi pogoji priporočljivo počakati mes- 3 cm. Pod.) Če je bolnik dovolj mlada in brez sočasnega hudih bolezni, medenice exenteration priložnost, ki jih je treba upoštevati za to. Takšne operacije se v vseh primerih pred kemoterapijo in operacija sama morali imeti dveh kirurgov ukazov - debelega črevesa in urologi.

Blok 4-1. Standardne predoperativnih študije pri raku danke

• Štetje vseh krvnih celic, elektroliti, FPP
• Serum karcinoembrionski antigena (po izbiri)
• kri in protitelo filter (ABO in Rh)
• kolonoskopija
• MRI
• Transrectal ultrazvok (če je to lokalno zdravljenje)
• Rentgenskim jetrnih celic prsnega ultrazvočnih
• Pogovor pred operacijo v sodelovanju z zdravniki različnih specialnosti

Video: Nova metoda za zdravljenje kolorektalnega raka

Neustrezna lokalni izrezu

Kako, da se radikalno odstranitev medeničnega tkiva v standardnem primeru raka danke? je odgovoril na to vprašanje: skupno mesorectal izrezu, razširjena v medenici Lymphadenectomy in visoko ali nizko ligacija plovil (z ali brez predaortalnogo skeleting). Poleg tega je treba upoštevati vlogo lokalnega izrezu.

skupno mezorektumektomiya

Zgodovina operaciji raka želodca, ki se zaveda, v živahno razpravo o tem, ali ne bi morali biti vedno popolna odstranitev želodca, ali samo takrat, ko je to res potrebno. Bistvo razprave je bil naslednje stališče: skupno gastrectomie deprincipale proti celotni gastrectomie de necessitaire. Razprava o mezorektal- Foot izrezu enaka. Obstajata dve mnenji, da je treba mesorectal izrezu, ki se uporabljajo le v določenih okoliščinah in celotne mesorectal ekscizija je treba uporabljati vedno in v vseh primerih kolorektalnega raka. Nekaj ​​kirurgi trenutno se soočajo dvome o me- zorektalnogo celotne izrezu, primeri delovanja nizko ali srednje-rektalni rak. Razprava se vrti okrog kolorektalnega raka lokalizirana v zgornji tretjini.

Prvič, da je pomanjkanje jasnih podatkov, povezanih z rakom, ko se ukvarjajo z rakom zgornje tretjine danke. Held je pokazala, da v nekaterih primerih, rak satelitskih depozitov, ni vedno v limfe lahko prisotna v mezenterij danke distalno od spodnjega roba otipljivih tumorjev vozlišča. To velja, če je v primeru zgornjega dela raka na debelem črevesu? Kako pogosto? In kolikor je pod spodnjo mejo otipljivih tumorjev, nekatere od teh vlog je mogoče najti? Odgovori na ta vprašanja so navedene v literaturi, niso dovolj jasne. V nedavni študiji nakazuje, da je lahko širjenje mezenterij danke 3 cm pod distalnem robu tumorja, medtem ko je opisano njihovo porazdelitev v posesti pod 4 cm. Ekstrapolacijo teh podatkov, se zdi smiselno opravljati v onkološka praksa mesorectal izrezu do 5 cm pod tumor, rak zgornje danke, ti materiali niso vedno vključeni v skupno mesorectal izrezali.

Lahko bi rekli, da so dobri rezultati vseh mezorektumektomii da ta vprašanja nepotrebna, vendar v praksi, funkcionalne sposobnosti v odsotnosti črevničnega-črevesnih rezervoar (glej. V nadaljevanju) ali kratko izravnavo danke slabše, če so bili v skupni meso- danke izrezu in kirurgija zapleti pogostejši da naredi potrebne začasno stomo.

Glede na to, veliko kirurgov, raka vrhu danke, bo služil malo manj od skupne mesorectal izrezali. Vendar pa bodo vse, kar do neke mere podaljša distalni resekcija mezenterij, vsaj 5 cm, ki tvorijo njegovo anastomozo okoli povprečja prehodno območje v spodnji tretjini danke.

Razširjeno medenici Lymphadenectomy

Video: AM Kirurško zdravljenje raka Karatchoun neposrednega kishki.m2p

Ni dvoma, vsaj v japonski literaturi, da je zadel v bezgavkah debelega primerov raka v okviru notranjih plovil iliakalnih. Te prizadete bezgavke ležijo zunaj meja tradicionalne skupno mezente- ble izrezu in s tem povzroči lokalno ponovitev v primerih, ko niso bili odstranjeni.

Na primer, japonski objava kaže, da so bezgavke prizadeti v 18% primerov in 36% primerov s stopnjo raka razvrščanja Duke C. Poleg tega, v 6% prizadetih bezgavk Stranska medenici steno. Z drugimi besedami, če ni bila opravljena parietalnih razširi v medenici Lymphadenectomy te primere je treba obravnavati kot korak A in v skladu s klasifikacijo Duke. Na podlagi teh podatkov je potrebno biološko stopnjo lokalne ponovitve v skupnem mesorectal ekscizija približno 18%, vendar kot zagovorniki metode po 3-5%. Kakšne so možne razlage za te razlike?

Prvič, japonska literatura pojasnjuje, v večini, če teh primerih gre za bezgavko ob glavni deblo internih iliakalnih plovila (v tem primeru, so lahko zagotovo ostane v skupnem mesorectal ekscizija) ali pa dejansko so blizu stransko vezi, ki se lahko odstrani med celotno mesorectal ekscizija.

Drugič, so študije patoanatomske jasno opredeliti primere lokalne ponovitve v terminalnih primerih, ki niso priznani v času svojega življenja, saj ne povzroča kliničnih simptomov. Tako lahko bolniki z diseminirano tumorja ponovitve se prepozna več v steni medenične bezgavke: klinični incidenca lokalnih ponovitev je neizogibno, je veliko manjša od biološke frekvence. Če je resnost bolezni pretirana, in bolnik je obsojena v vsakem primeru, lahko vplivajo stenske medeničnega bezgavke, vendar je njihova odstranitev v teh okoliščinah ne bi vplivala na raka na odvisno izid.

Tretjič, veliko vrednost ima lahko izbor bolnikov. Verjetno primeri, ki jih tisti, ki imajo nizko incidenco ponovitve upravljajo, niso reprezentativni za vse ostalo. Mislim, da je ta dejavnik je nepomemben, saj je to zadnja možnost razlaga. Vse več je dokazov, da kirurgi, ki uporabljajo skupno meso- rektalni izrezu, dosegli bistveno zmanjšanje pogostosti retsidivov- neodvisnega pregleda Helda ni pokazala pomembnost izbora pacientov razumno razlago za te dobre rezultate.

Malo verjetno je, da je razširjena v medenici limfa- denektomiya postala priljubljena na zahodu, predvsem zaradi slabe funkcionalne izida, in zaradi dobrih rezultatov celotne mesorectal izrezu. V polovici primerov, opisanih v eni študiji, uspešnost takega delovanja ni bila upravičena, saj bolniki niso našli nobenih metastaz v bezgavkah. Čas delovanja je povečala in dosegla v povprečju 5,5 ure, in izguba krvi pretirana (povprečje 1,5 L). Vsi bolniki so imeli seksualne disfunkcije in slabovidne uriniranje, 10% potrebna konstantna kateterizacija mehurja.

Razvito sodelovanje z ohranitvijo živcev, ki omogoča, da združi potencialne koristi daljše limfadenektomijo z manj poškodb živcev. Vendar pa odlične rezultate celotnega mesorectal ekscizija da so ti posli nepriljubljen.

Primerjava visoke in nizke ligiranjem plovil na

Slabše mezenterična arterije lahko prečkal na mestu izvora aorta (visoka ligacija), kot tudi na ravni sakralne pomolu ohranjanje levo kolike arterije (nizka ligacija). Prevodne dovolj študije primerjavo dveh pristopov na stopnjo preživetja, in ugotovila nobenih prednosti visoke ligaciji.

To bo zdraviti približno 20% primerov apical bezgavke. Verjetno vsi bolniki, katerih kri je oskrba prizadetih apical bezgavkah ni subvencionirana, bo umrl. Možna razlaga za pomanjkanje prednosti v visokih ligirova- študijah Nia je, da se postopek ne v kombinaciji z razširitvijo v prečni smeri eksciziji tkiva, t.j. ni bila izvedena hkrati podaljša v medenici parietalnih limfadenekto- Miya. Očitno je v naprednih poškodb bezgavk ene skupine ostalih bezgavk bo vključena tudi v patološkega procesa, temveč se prepusti eno skupino bezgavk s črtanjem druge, je malo verjetno, da bi dosegli pozitivne rezultate.

Pri izvajanju je anastomozo na anus skupni pogled na problem je v tem, da je treba namesto tega se uporablja predvsem na padajoče debelo črevo, sigmoidnih. Ne samo sigmasto kolona lahko tvorita dovolj visok tlak, kar vodi do relativno slabo delujejo, še bolj pomembno, da ni robov arterije v sigmoidno debelem črevesu, ki je tako nagnjeni ishemije, če se uporablja za anastomozo. Vendar padajoče debelo črevo ne bo dosegla anus, dokler ni v vseh primerih ne bo treba mobilizirati vranice upogibom, vendar tu obstaja tesna povezava nižja mezenterična arterij na aorto, levo kolika arterija je prekratka in ne omogoča padajoče kolona doseže anusa, če ohranjanje levi debelega arterije ligacijskega nizka. Zato bo nizka Poškodba, vedno zahtevajo visoko vezavo, ampak za tehnično, ne pa specifično za vzrok raka. Visoka Poškodba, prav tako z lahkoto opravili z visoko ali nizko ligaciji.

V mednarodnem randomiziranem preskušanju so primerjali debelega rezervoar Direct koloanalnym Poškodba, sigmasto debelega črevesa uporabljajo v 42%, in niso pokazale ali funkcionalne pomanjkljivosti poveča obolevnost. Očitno je iz praktičnih razlogov, da je včasih mogoče, da se vzdržijo uporabe potomca debelega črevesa ustvariti anastomozo, kot je bil običaj pred: kjer je vranice upogib enostavno mobilizirati, po vsej verjetnosti, še bolj pravilno uporabljati anastomozo z spuščajoče debelega črevesa kishkoy- pa vysokoraspolozhennom in tehnično težko strmina vranice upogib sigmasto debelega črevesa je lahko najboljša izbira, ki se izogiba zapleteno mobilizacijo.

Dovod krvi v vranice upogibom

Pri pripravi anastomozo z levega dela debelega črevesa, obstaja še ena pomembna točka - nezanesljivost oskrbe s krvjo od mejnega arterije v vranice upogibom (točka Griffith je). Med obema terminalnih vej levi arterije obr arterije debelega črevesa je lahko zelo tanka. Pomembno je, da dotok krvi v mobilizaciji vranice kota dveh vej kot podpora za arterije robov na tej točki.

Vloga lokalne izrezu

Ko tumorji omejeni črevesja zid, je 15-20% verjetnost bezgavk, ker tumorja kalilna celotno debelino črevesne stene, okoli 40%. Poleg tega je verjetnost, da je dobro diferenciranega tumorja metastaziral bezgavk je 25%, medtem ko je slabo diferencirani tumorji - več kot 50%. Tako je v dobro diferenciranim omejeno črevesne stene tvorbe verjetnost metastaz v bezgavkah je nizka.

Pri analizi 151 je maligni polip pokazala, da polipi v nogah niso metastatskega tveganja v bezgavkah, ko je rak kaljivost omejen glave, vratu ali stebla polipa, vendar je bila 27% v prisotnosti kaljenje polipa doseže baze (ki pa število nizka, 3 11 je metastaziral na bezgavke). Bolniki z polipov na široko bazo ( "sit-down") imajo 10% verjetnost metastaz v bezgavkah.

Majhna (manj kot 3 cm v premeru) nizke rektalna tumorjev, katerih biopsije pokazala lep diferenciacijo, kar lahko primerna za lokalno izrezu preko TEMH ali konvencionalne transanal način. Kot je bilo že navedeno, pred operacijo biopsija ne sme biti reprezentativen histološki pregled do vseh pridobljenih izrezu, vendar je običajno.

Notoričen nezanesljivo globina ocenjuje primarnega tumorja kalilno preko danke pregleda. Rektalni ultrazvok je zelo natančen, vendar ne vsi kirurgi imajo dostop do te metode. Lahko pa se vzorec šteje kot glavni ekscizije biopsije in omogočajo poročilo patologa o globini primarnega tumorja ekscizijski kalitve in popolnosti, in določiti končno stopnjo tumorja. Na ta način se kirurg lahko nato odločijo, ki temelji na popolni histološke koncu, nadaljuje postopek kot lokalni izrezu ali priporočajo, da bolnika na nadaljnje bolj radikalno zdravljenje.

Ko je vranice mobilizacija vaskularnega kota pomembno, da ne prečkajo dve terminalni veje leve kolike arterijah in zapustijo podporno rob v območju kota s vranice arterije v katerih obstaja neskladje, temveč prečkamo glavno deblo leve kolike arterij, kot je prikazano. Pogosto slabše mezenterična vene je potrebno tudi, da prehajajo na spodnji rob trebušne slinavke za sprostitev več dolžino črevesja.

Objavljene posodobljene rezultate lokalnih izrezu bolnišnici svetega Marka. Od 152 bolnikov s tumorji omejeno črevesne stene, 11% je umrl zaradi raka. Glede na to, da je težko svetovati mlada in fit za bolnike kirurgije omejiti lokalni izrezu. Vendar pa je pri starejših in manj primerna za bolnike po operaciji, se zdi, da še vedno velja ta tehnika. Poleg tega je lokalna ekscizija ne zahteva izrezu medeničnega tkiva z vsemi spremljajočimi tveganj z erekcijo, ejakulacija, in funkcijo mehurja. funkcija črevesja je tudi bistveno bolje kot po neposrednem koloanalnogo anastomoze. Iz teh razlogov, nekateri mladi bolniki, ki so se ustrezno obveščeni, lahko pa se odloči, da opusti tradicionalne kirurško zdravljenje in izberite lokalni izrezu. To vprašanje je bilo posvečeno nedavno raziskavo s pomočjo analize odločitev, ki je bila dana posebna pozornost glede na trebuhu-presredka resekcijo z lokalno izrezu. Ker so strokovne kolorektalni kirurgi pogosteje kot splošnih kirurgov, imate možnost izbire med sfinktersohranyayuschim lokalni izrezu in sfinktersohranyayuschey radikalno operacijo, so lahko v korist lokalne resekcijo odločijo za zgodnjo raka debelega črevesa je nizka.

V skladu s prakso, sprejeto v Veliki Britaniji, po lokalni izrezu ne uporabljajte postoperativno radioterapijo, v nasprotju s Francijo in ZDA, ali včasih obsevanjem in kemoterapijo. Razlog za to je po mnenju kirurgov, ki se verjetno ne bo mogoče odpraviti z obsevanjem in funkcionalno stanje obsevanega debelega črevesa lahko vpliva na vse zasevkov v bezgavkah, in s tem odpraviti eno od posebnih prednosti lokalnega pristopa. Končno lahko odkrivanje ponovitve v obsevanega medenične votline težje kot v odsotnosti pooperativnega zdravljenja sevanja, ki potencialno rešitev v prisotnosti ponovitve manj verjetne. Kljub temu, da bo terapija z obsevanjem v splošno nedvomno ogrožen funkcijo, vendar hkrati povečati učinkovitost zdravljenja. Radioterapija se lahko uporablja zlasti pri bolnikih, pri visoki kirurško tveganjem.

Video: Zdravljenje danke raka v Izraelu. Po odstranitvi črevesja tumor

Presaditev tumorskih celic

implantacija vloga je še vedno sporna. Po eni strani, pridobljen z eksperimentalnimi podatki, ki so listasti celice kolorektalnega raka na črevesu, so izvedljive in pomenita celičnega klona sposoben implantacije. Po drugi strani pa je večina severnoameriških kirurgov prezreti tveganje za tradicionalne operacijo v tem, da vsi kirurgi prezreti tveganje (v resnici, pa je ne morejo izogniti) pri izvajanju transanal lokalni izrezu ali običajen način ali s pomočjo TEMH.

Rakavih celic prisotne v lumnu debelega črevesa in kolorektalnega raka v odsotnosti ustreznega zdravljenja lahko povzroči relapsa ne le v območju od anastomoze, lahko prodre tudi skozi zatesnjen vodotesno anastomoze, kar povzroča mnogo pogostejše lokalno-regionalno ponovitev. Eksperimentalni pogoji nenormalnih celic učinkovito uniči povidon-jod, živo srebro perhlo- magnezijev klorid in klorheksidina / tsetrimidinom. Druge snovi, kot so voda, neučinkovita. Vendar, kri pa povidon jod in klorheksidina / tsetrimidin veliko manj učinkovit pri uničevanju celic kolorektalnega raka.

Večina Britanski kirurgi ponujajo posebna priporočila za preprečevanje implantacije. Uporaba proksimalnem in distalnem ligature, po Cole, ki je ni več priporočljivo, vendar pravokotno sponko bo treba v črevesju le distalni na tumor, in nato sperite črevo pod sponko. To pomeni, da je nezaščiten meje in šivi pod nizkimi raka debelega kirurgi v Veliki Britaniji velja nezaželena. Namesto pravokotno sponko treba najprej predstavil, in meje in šivi opravlja zadaj po objemko izpiranje tekočine, ki vsebuje snov uničuje rakave celice.

Vendar pa obstajajo okoliščine, v katerih se je preprosto nemogoče, da se uvede pravokotno distalni objemke raka danke, nato pa uporabite-rezalno vpenjanje stapler spodaj. Kaj torej storiti, kirurg? Prav tako obstajajo primeri, v katerih je tumor jezik sega navzdol proti dentate linije, potem transanal presečišča črevesja in notranje mišice zapiralke na tej ravni bo opravil rekonstruktivne kirurgije, vendar le, če posnetka ne določa nižjo tumor.

Nekateri kirurgi trdijo, da ti pogoji ne smejo poskušati izvesti rekonstruktivne kirurgije, po možnosti bryushno- presredka resekcijo. Drugi menijo, da je treba uporabiti pravokotne posnetek in pranje v anus za vpenjanje spodaj nato izvedli seciranje črevesne cevi zgoraj ali spodaj in oblikovanje koloanalnogo anastomozo.

Vendar pa obstajajo situacije, ko je to tehnično izvedljivo rekonstrukcijska kirurgija, ampak nalaga distalno sponko in pod njim pranje nemogoče. Pod temi pogoji, jaz (in drugi) mislim smiselno nadaljevati rekonstruktivne kirurgije, kljub dejstvu, da droge uničujejo celice so dajali po odstranitvi tumorja in pred tvorbo anastomoze. Tako je uporaba oddaljenega sponko brez izpiranja pod njim zdi relativno. Razlog, relativno kot absolutno naravo te izbire je očitna prednost rekonstruktivno kirurgijo v primerjavi s trajno stomo, dejstvo, da mnogi kirurgi, še posebej v ZDA, menijo, da je tveganje za implantacije pretirana metastaz, in dejstvo, da Britanski kirurgi strastno prepričan v korist zaščite pred učinki anastomozo linije živih tumorskih celic, in se še vedno uporablja v nekaterih okoliščinah, lokalni izrezu, kjer je vse od teh potencialnih tveganj, ki se uporabljajo .