Rocky Mountain spotted vročino

Rocky Mountain spotted vročino - najpogostejši rikecijska bolezni in drugo najpogostejše bolezni, ki se prenašajo z vektorsko v Združenih državah Amerike.

Menijo, da je to razmeroma redka bolezen, vendar pa je mogoče pojasniti z dejstvom, da je velik delež primerov ostaja neodkrit. Ker Rocky Mountain spotted vročina lahko hitro privede do smrti, je vedno treba upoštevati pri diferencialni diagnostiki povišana telesna temperatura, glavobol in izpuščaj je prišlo poleti, še posebej po vbodu klopa.

epidemiologija

Izraz "Rocky Mountain spotted vročino," je lahko zavajajoč, saj je trenutno le majhen odstotek primerov je okužba registrirana v regiji Rocky Mountain. Okužba se pojavlja v skoraj vsaki državi celinski Združenih državah Amerike, v jugozahodnem delu Kanade. V letu 1999 je bila večina prijavljenih primerov v Severni Karolini, Tennessee, South Carolina, Georgia, Maryland, Oklahoma, Arkansas in Virginia. Sčasoma se okolje spreminja in spreminja, in razširjenost prevoznika klopi. Pojavnost Rocky Mountain spotted povišana telesna temperatura se giblje ciklično v obdobju nekaj desetletij. Zadnji dvig incidence je prišlo predvsem v letu 1981, od leta 1996 je število primerov, ki jih je Center za nadzor bolezni, 500 na leto, z manjšimi nihanji registrirani. Lokacija visoka pojavnost žarišča zaradi pršic raje, da se usede v gozdovih in na obalnih travniki in slanih močvirij. Prav tako je dobro znano o obstoju izbruhov bolezni v podeželskih in včasih urbanih področjih, kot so Južni Bronx: izbruhu med posameznimi družinami, povezanih z lokalnimi kopičenje pršice. 90% primerov se pojavljajo od aprila do septembra - v sezoni največje aktivnosti klopov in največje verjetnosti spoznavanje ljudi. Starost pojavnost Rocky Mountain spotted vročina je največja pri otrocih do 10 let.

Prenos. Klopi - naravni gostitelji, rezervoarji in vektorji R. rickettsii. In vivo okužbe podpira prenosnega transovarial (m. E. Prenos iz patogenih okuženih klopov na njihove potomce) in visoki plodnosti. Tako pomemben mehanizem ohranjanje enzootske okužbo - transfer-vodoravni klopi okuženi s krvosesnih živalih (npr male sesalce), pri čemer prehodno bakteriemija. Sesalci okuženih ko okužena slina na klopi vstopi v rano. Trgovina in posredovanje R. rickettsii lahko več vrst klopov, pa je glavna vloga vzhodne ZDA in Kanadi pripadajo pes klopi (Dermacentor variabilis), v zahodnem ZDA in Kanadi - Forest pršica (D. andersoni), v Mehiki - rjavi pes klopov (Rhipicephalus sanguineus ), in v Južni Ameriki - Amblyomma cajennense.

Reservoir R. rickettsii psi lahko služi kot da bi okuženih klopov v okolju ljudi. Serološke študije bolnikih s Rocky Mountain pegavice so pokazale, da bi lahko postali pomemben delež okuženih s klopi, prinesel domov psa. Človek pogosto postane okužena z krvosesnih okuženi klopi. Toda R. rickettsii lahko prodrejo v telo v stik s tekočino ali pršice blatom v rano ali veznice, zabeleži na neumitimi rokami. V laboratorijih aerosola, ki vsebuje R. rickettsii, opisan smrti po inhalaciji.

patogeneza

Predvsem poškodbe kože, ampak pegavice - okužbe generalizirana vključuje skoraj vsak organ. Po penetracije v usnjico rikecijami veže na endotelij preko proteinskih ligandov, in nato začne mehanizem poškodbe gostitelja celične membrane prek fosfolipaze rikecijami. Poškodbe membrane sproži fagocitoze, zaradi česar je rikecijami dovaja v celice in dobili dostop do citosol z neprekinjenim liza vacuolar membran. Patogeni ustrezno vročic so se začeli, da sproži polimerizacijo, da bo povzročil smer gibanja - s pomočjo Rickettsia lahko zlahka okuži sosednje celice, medtem ko zmanjšuje začetno poraz celic gostiteljic. Potem večkrat Rickettsia in poškodbe celične membrane zaradi tvorbe peroksidov ali neprekinjeno aktivirati proteolize aktivnostjo fosfolipaze.

Sprva ni endotelijske, so zaznali znatno škodo perivaskularni infiltrati, ki jo sestavljajo limfoidnih celic in histiocytes. Ta korak ustreza videzu pikčast ali makulopapularni izpuščaji. Rikecijska množenje v citoplazmi endotelijskih celic vodi do lymphohistiocytic vaskulitis malih venules in kapilare. Zato se zdi, da koža petehialne izpuščaj, povečano permeabilnost mikrovaskularne, zmanjšan pretok krvi v tkiva ter razvoj ishemične poškodbe organov. Rahitizije so v vnetih vaskularnih endotelijskih celic, lahko žile vpliva asimetrično glede na središče, vključno z nastankom neokluzivnem trombusov. Občasno je lumen majhne ali velike posode blokira tromb povsem, kar vodi do srčnega napada ali hemoragične nekroze. Zapleti vključujejo ne-kardiogeni pljučni edem (zaradi intersticijske pljučnice in pljučne vaskularne povečanje prepustnosti) in možganskega edema (zaradi meningoencefalitis).

Prisotnost sredstvo sproži zaporedje vnetnih odzivov, vključno sproščanje citokinov, kot TNF-a, IL-1, IFN-y. Endotelijske celice začnejo izražajo na površini E-CE lektin, ki pospešuje trombozo. Izolacija in izražanje citokinov selektina zadel za infiltracijo limfocitov, makrofagov, nevtrofilcev, v manjšem obsegu. Menijo, da vaskularna poškodba med rikketsiozah prispeva lokalne vnetne in imunski odziv, vendar prednosti aktivnega vnetja in imunskega odziva odtehtajo tveganje poškodb,-mikroorganizmov posredovan odziv usmerjen na odpravo lokalno okužbo. Blokada TNF-alfa in IFN-gama v poskusnih živalih in poveča stopnja preživetja zmanjša pogostnost zapletov klopnemu pegavice. To je verjetno posledica dejstva, da se je povečala aktivnost MO-sintaze in znotrajceličnih baktericidnih mehanizmov, ki so odvisne od arginina.

Pomembne enot pri obrambi pred infekcijo - to je v neposrednem stiku z okuženimi endotelnih celic CD8 T celice (izoliramo perforin) in NK-limfocitov (obrazec IFN-gama). Rickettsioses omogočilo večjo površinsko ekspresijo endotelijskih aktivnosti prokoagulantnih celic. Kot rezultat sintezo tkivni aktivator plazminogena inhibitorjem in stopnjo aktivatorja plazminogena reduciramo, ki spodbuja porabo faktorji strjevanja, trombocitov oprijemljivosti in migracije levkocitov - je stanje podobno DIC.

klinične manifestacije

Inkubacijska doba traja pri otrocih od 2 do 14 dni, v povprečju za 7 dni. Začetek nespecifično: glavobol bolečina, povišana telesna temperatura, anoreksija, bolečine v mišicah in anksioznost. V zgodnjih fazah 39-63% bolnikov, ki imajo motnje, vključno s slabostjo, bruhanjem, drisko in bolečinami v trebuhu. Izpuščaj, ki velja za znak pegavice, običajno pojavi šele po tretji dan bolezni. Klasična triade - glavobol, vročina in izpuščaj - pojavi pri 44% bolnikov, temveč le 3% zazna v času zdravljenja. Približno 10-15% bolnikov vpnejo lisasta izpuščaj kuge pojavi pri atipična ali ne. Postavite klopa je običajno neopažena. Sprva se izpuščaj pojavi na okončinah, ki pokriva gleženj, zapestje in golenico, in je sestavljen iz ene same svetlo roza pikami ali lisami in papule, beljenje ob pritisku. Izpuščaj se hitro širi po celem telesu, vključno z dlanmi in podplati. Nekaj ​​dni kasneje je petehija ali drugih hemoragične elementi, včasih izpuščaj prevzame značaj purpure. Telesno temperaturo ne zmanjša, da se shrani glavobol, hude bolečine v mišicah in izrazito šibke. Približno 33% bolnikov razvije hepatosplenomegalija. V hujših primerih, petehije združiti v ekhimozah, ki nekrotični lahko. Redki manifestacija - izraženo žilno zaporo zaradi vaskulitis in tromboze, ki vodi v gangreno prstov, ušesnimi mečicami, moda, nos, ali ud. okužba CŽS je povezana z motnjami zavesti, čemur sledi pogosto pojavijo delirij ali komo. To je lahko tudi ataksija, meningismus in izgubo sluha. Druge hude manifestacije pikasta klopi vročina vključujejo edem obraza, miokarditis, akutna ledvična odpoved, propad in pnevmonitis z noncardiogenic pljučnega edema.

Video: Priljubljeni videoposnetki - Rocky Mountain spotted vročino & zdravniška diagnoza

Opisano strele Rocky Mountain opazili zvišano telesno temperaturo, ki vodi do smrti v manj kot 5 dni. Najpogosteje se pojavi pri bolnikih s pomanjkanjem G-6-PDG. Lightning Rocky Mountain spotted vročina je značilna huda koagulacije in široko tromboze notranjih organov z ledvično, jetrno ali respiratorno insuficienco. Znaki neželenim izidom so hepatomegalija, zlatenica, stupor, odpoved ledvic, sindroma dihalne stiske pri spominja DIC in odsotnost vnetnega odziva.

diagnostika

Pozno diagnoza vodi do težkega tok rikecijske bolezni in včasih tudi usodna. Rocky Mountain spotted vročina naj bi sum pri bolnikih, sprejetih od pomladi do jeseni z akutno pojavila povišana telesna temperatura, glavobol in bolečine v mišicah. Sum je okrepila, če ne dolgo, preden je bolezen odkrita v klopov endemična območja ali bolnik je bil v gozdu ali na podeželju, okuženi klopi, ali so v stiku s psi. Za razlikovanje Rocky Mountain spotted vročino od drugih akutnih okužb pomaga informacije o klopa v anamneze- izpuščaj, predvsem na rokah, podoshvah- normalen ali znižan krvni levkocitov premik vlevo- trombotsitopeniya- nizka koncentracija natrija v serumu krvi. Pri bolnikih brez izpuščaji, kot tudi v črni barvi, katere izbruh je težko določiti diagnozo zelo težko, pogosto je pravilna diagnoza je uspelo v času. Približno 50% smrti pri otrocih pojavljajo v prvih 9 dni po pojavu simptomov. Pri nekaterih bolnikih, predvsem prizadene en organ ali sistem, in so zmotno diagnozo holecistitis, slepiča. Toda natančen pregled lahko običajno prepoznajo znake sistemskega procesa in se izognili nepotrebnim operacijo.

Približno 50% bolnikov je trombocitopenija, normalno ali rahlo zniža vsebnost levkocitov in nizko koncentracijo natrija v serumu - te spremembe služijo kot merilo za zgodnje diagnosticiranje. Večina drugih laboratorij in klinični znaki, ki niso posebej, odvisno od lezij določenih organov. Z razvojem meningoencefalitisu v CSF pojavi pleocytosis z limfocitov prevlado. Nobena od laboratorijskih preiskav ni mogoče zanesljivo diagnozo v zgodnjih fazah. Torej, če je klinična slika kaže, Rocky Mountain opazili povišano telesno temperaturo, je treba začeti zdravljenje brez čakanja na rezultate testov.

Bolniki z izpuščaj vaskulotropnye rickettsioses lahko diagnosticirali že tretji dan bolezni. Diagnoza temelji na odkrivanje specifičnega antigena rickettsiae kože biopsijah od petehialnih uporabo imunohistokemijski tehnik (z RIF ali imunoperoksidazni reakcijo, tako visoko specifično). Na žalost, občutljivost ne presega 70%. Na podlagi rezultatov študije negativno vplivajo na protimikrobno zdravljenje, nepravilno jemanje biopsije kože, kot tudi študija nezadostno količino tkiva v primeru zelo omejeno okužbo. Poleg tega je izbira biopsijo mest zapletena zaradi dejstva, da je približno 15% bolnikov brez izpuščaja ali netipično. Detekcija nukleinskih kislin R. rickettsii krvi s PCR - nekoliko bolj občutljivo metodo kot imunohistokemično preiskavo biopsijo vzorcev, saj obseg rickettsiae v krvi je ponavadi zelo nizka (manj kot 6 na ml).

Video: Jason Marks na Rocky Mountain Spotted primer vročina

Ko X-žarki razkrili pomembne spremembe so običajno ni mogoče. s CT ali MRI ugotovljene spremembe v centralnem živčnem sistemu je ponavadi manjša in ne vplivajo na zdravljenje. Kljub temu vodno študijo umrla 17% bolnikov s takih motnjah, kot možganskega edema, pomnoževanje signala iz mening, raztezne perivaskularnih prostorih.

Ker je treba zdravljenje začeti na podlagi kliničnih podatkov, ki je običajno diagnosticirana serološko potrjena. Diagnostična je s 4-kraten porast titra protiteles (navadno določi z indirektno imunofluorescenco reakcija) v parnih serumih sprejeti med akutno fazo in fazo okrevanje (2-4 tednov intervalih.) Ali 1:64 titer in v serumu nad sprejeti v obdobju okrevanja. Če ena meritev titer 1: 128 se šteje za sum diagnoze. Weil-Felix reakcija se ne sme opraviti zaradi nizke občutljivosti in specifičnosti.

diferencialna diagnostika. Rocky Mountain spotted vročino enostavno zamenjati z drugimi rickettsiosis, zlasti erlihioze in bolšji endemične tifus. Klinične manifestacije Rocky Mountain spotted vročina lahko posnemajo številne druge bolezni, med katerimi je najbolj pomembno meningokokkovyi septikemija, ošpice in okužb z enterovirusi, skupaj z izpuščajem. Pravilna diagnoza pomoč poda negativno krvi kulture. Limfocitna pleocytosis v cerebrospinalni tekočini pogosto kažejo na virusne bolezni, in nadalje otežuje diagnozo. Včasih je treba diferencialno diagnozo izvedemo tudi s trebušnim kuge, sekundarni sifilis, lymska bolezen, leptospiroza, škrlatinko, toksičnega šoka, revmatična vročica, rdečkam, Kawasakijevo bolezen, idiopatska trombocitopenična purpura, hemoragični vaskulitis, sindrom hemolitično-uremični, serozni meningitis, akutnih bolezni prebavil, sindrom "akutni abdomen", hepatitisa, infekcijska mononukleoza, denge in stranske učinke zdravil.

Zdravljenje opazila vročino

Učinkovit način z Rocky Mountain spotted povišana telesna temperatura - tetraciklin in kloramfenikol, ki je preizkušen s časom. Vendar obe zdravili so neprimerni za zdravljenje otrok, tetraciklin povzroča nepopravljivo obarvanje zob in kloramfenikol je aplastična anemija (Na srečo redko). Nedavni testi (čeprav, povzroča številne dvome), je pokazala, da je monoterapija z umrljivostjo kloramfenikola bistveno višja kot samo s tetraciklini.

Zdravljenje sulfonamidi povečuje tveganje za nastanek zapletov in smrti, tako da jih ni mogoče dodeliti. Antibiotiki, kot so penicilini, cefalosporini in aminoglikozidov, so neučinkoviti. Fluorokinolonov in nove makrolidi (klaritromicin in azitromicin), ni testiran na Rocky Mountain opazil vročino.

Da bi preprečili ponovitev (zlasti na zgodnji predpisana zdravila), antibiotik trajanje ne sme biti nižji od 2-4 dni po normalizaciji telesne temperature, skupno trajanje - vsaj 5 dni. Običajno se pri dodeljevanju katerega koli od zgoraj navedenih antibiotikov telesne temperature normalizira v 48 urah, tako da je skupno trajanje zdravljenja običajno niso tako visoke kot 10 dni.

Vzdrževanje delovanje vitalnih organov. Rocky Mountain spotted vročino, z ustrezno antibiotično terapijo dovoljeno hitro in ne zahteva hospitalizacijo. V hujših primerih včasih zahtevajo hospitalizacijo v enoti za intenzivno nego. Posebno pozornost je treba nameniti hemodinamskih kot difuzna poškodba mikrotsirkulyar- stopal postelja pljuč in izgube možganskih žil enostavno zaostruje z razvojem bolnišnično pljučnico ali možganskega edema. Nekateri strokovnjaki priporočajo pri meningoencefalitis predpiše glukokortikoidi, vendar niso bile izvedene nadzorovanih preskušanjih.

zapleti

Rocky Mountain pegavice lahko zaplete noncardiogenic pljučni edem zaradi povečane prepustnosti mikrovaskulaturi pljuč, možganskega edema ob meningoencefalitisa in več organov lezij (hepatitis, pankreatitis, holecistitis, epidermalni nekroz in gangreno). Večkratne organske poškodbe deloma posledica kombiniranega delovanja vaskulitisom ali zmanjšanje pretoka in ishemije krvi (akutna ledvična odpoved). dolgoročne nevrološki zapleti se pojavljajo pogosteje pri bolnikih, ki so trajali več kot 2 tedna bolezni. Ti zapleti vključujejo parapareza, gluhost, periferna nevropatija, urinske inkontinence, blato, cerebralno, gibalnih motenj ter disartrija.

obeti

Pozna diagnoza in zdravljenje - glavni dejavniki, ki povečujejo možnost resne in usodne. Pred protimikrobno zdravljenje Rocky Mountain spotted vročina je bila razvita, smrtnost dosegla 10-40%. Smrtnost je stabiliziral na ravni 2-7%, vendar je bila pri Texas od 1986 do 1996, Umrljivost - 8,5%. Obstajajo dokazi, da je diagnoza, ki temelji izključno na seroloških testov, vodi do podcenjevanja pravega umrljivosti. Smrti se pojavijo kljub razpoložljivosti visoko učinkovitih antibiotikov, zato zahtevajo visoko budnosti vracha v skladu s katero koli sumu pegavice mora biti zgodaj in agresivno zdravljenje. Pozen začetek zdravljenja, tudi pri uporabi učinkovitih antibiotikov lahko povzroči nepopravljivo škodo na krvnih žil ali notranjih organov oddaljenih zapletov in smrti. Zgodnje zdravljenje nezapletenih primerih, ki jih spremlja hitro znižanje telesne temperature (v 1-3 dni) in predelavo v 7-10 dneh.

preprečevanje

Cepiva ne obstajajo, zato, da bi preprečili okužbo, morate uničiti garij pri psih, ne da obiščete poseljeno s klopi gozdov, travnikov, nositi zaščitno obleko, repelenti uporaba temelji na DEET, skrbno pregledajo otroci igrajo v gozdu ali na polju.

Tveganje za okužbo je tudi zmanjša, če hitro in v celoti odstraniti klopa. To je posledica dejstva, da sta virulenco pršice v rikecijska s toploto človeškega telesa in krvi, ne prej kot v nekaj urah obnoviti. V nasprotju s splošnim prepričanjem, aplikacije Vazelin, 70% izopropil alkoholom ali z lak za nohte, pa tudi podnesenie tekme gorenja ni zanesljivo odstraniti klopa na človeka ali žival. Za varno odstranjevanje klopa, morate zgrabi s pinceto mouthparts blizu dojenčka kožo, in nato nežno in počasi povlecite, da odstranite kljukico in v celoti. Po tem, razkuževanje mesto ugriz. Ne moreš zdrobimo kljukico, ker lahko njihovi telesnih tekočin je nalezljiva. Daljinsko kljukico postavi v alkoholu ali vrgli v straniščno školjko in operemo, nato pa temeljito umijejo roke. Sprejmi antibiotično profilakso je nemogoče, saj tetraciklinov in kloramfenikola zakona o rikecije bakteriostatskim, kar lahko odloži pojav bolezni in klinične slike zameglitve.