Operacija splenektomija

operacija splenektomija lahko začasno nekaterih bolezni, vendar na račun trombocitemijo in povečanje staranje rdečih krvnih celic (telečjega Howell-Jolly in krvnih madežev). Z izgubo učinkovitosti čiščenja inkapsuliranih bakterij poveča nevarnost hude postsplenectomy okužbe (PSI). To tveganje pa ni tako velika v primerjavi s patološko učinek vranice. Če katera funkcija retikuloendotelijskega sistema, kot imunosupresijo, tumorske procese ali radioterapije pri majhnih otrocih (mlajših od 5 let), PSI razvija bolj pogosto. Zato je treba, če so ti pogoji vprašanje splenektomijo treba obravnavati z veliko pozornostjo.

Vloga vranice

Pomembna vloga vranice je fagocitna čiščenje "staranje" eritrocitov in trombocitov ter zajemanje in uničenje inkapsuliranih bakterij, zlasti Streptococcus pneumoniae in Neisseria meningokoku. Ta normalna mehanizem očistili postane patološki ko so trombocitov ali eritrocitov dojema kot povečana nenavaden vranice ali teže vranice ko sekvestrira ali kako drugače uničijo normalne celice.

bolezen

Med bolezni, za katere olajšano po splenektomijo, najpogostejša prirojeno spherocytosis, bolezni srpastih celic in avtoimunske hemolitične anemija, ki lahko povzroči akutno hemolitično krizo, hudo anemijo in zlatenico in kronično anemijo v zvezi s hiperaktivnostjo vranice.

Idiopatska trombocitopenična purpura, sekundarni do uničenja trombocitov, kot kaže petehije, hematomov in redko, očitne krvavitve, kot sluznicah. Kdaj lahko velikan splenomegalija pride kombinacijo trombocitopenijo, anemijo in levkopenijo. Infiltracijsko procesi, kot so odlaganja maščobe, kot Gaucherjeve bolezni, ali neoplastičnih procesov (Hodgkinova bolezen, mieloično levkemijo, juvenilno) in portalne hipertenzije lahko vodi do zelo znatnega povečanja vranice hyperfunction in njegovo lomno tveganja z minimalno travmo.

Pri načrtovanju poteka splenektomija obvezno preoperativno imunizacija. Primerna Pnevmokoki cepljenje, meningokoka in Haemophilus influenzae. Idealno bi bilo, da se sredstva za vsaj 3-4 tedne pred operacijo. Če je operacija izvedena na poškodbe z nadaljnjo krvavitev, ko konzervativno zdravljenje ni uspešno, je treba ohraniti telo.

operacija splenektomija

Splenektomija običajno izvede z odprto metodo. V zadnjih letih se vse bolj pogosto se proizvaja z laparoskopijo. Prvič, vranica odstranimo laparoskopsko majhnost ali kadar je splenektomija izvedemo s holecistektomijo. Vendar, z izkušnjami iz jekla odstranijo v celoti laparoskopsko zmerno ali celo znatno povečana vranica ali proizvajajo v takih primerih laparoskopsko-amsistirovannuyu ali ročno pomaga laparoskopsko splenektomijo (MALC).

Položaj pacienta na operacijski mizi na hrbtu, na strani ali "poševno" ( "pol obrnil," z dvignjeno strani). Če ni izrazita splenomegalija, kadar obstaja potreba za predčasno izpustitev vranice hitro prišli do svojih vrat, je bolje uporabiti silo gravitacije v trebušni votlini, ki v določenem položaju bolnika, saj so "spada" dol svoj "odmik" iz operativnega polja in "odpiranje "želodca, jeter, debelega črevesa in tanko črevo. Polubokovoe in bočni položaj s fiksacijo pacienta na operacijski mizi, kot tudi položaj "reverse položaj Trendelenburg" v laparoskopsko splenektomijo, vam omogočajo, da najbolje dosego tega cilja. je potrebno Intraoperativno dekompresijo želodca skozi orogastric cev za izboljšanje osvetlitve, še posebej, če dostop do vrha, kratek želodca plovila.

Ko načrtovana splenektomija presekov infracostal možno, če je potrebno, se razteza prek srednje linije zagotavlja dobro osvetlitev in možnost, da "Raztezajo" vranica mobilizacija in rana po devascularization.

Jasno znanje o anatomiji, predvsem značaj "določitev" vranice in svojih plovil, da bi proizvedli splenektomijo brez zapletov. Zlasti je zadnja trebušna stena in membrana pritrjena vranice kable. Gastrointestinalni vranice ligament nad in pod gastrointestinalnega debelega prevlečeni s pakirne vreče, distalni del trebušne slinavke in vranice plovila.

Začetni sproščanjem iz phrenic debelega črevesa in vranice, kolona vezi omogoča sneli debelega črevesa in njeno vranice upogib, sprošča spodnji pole telesa. Nadaljevanje izbor in medialno, lahko trčijo z leve gastroepiploic arterije pred vstopom v majhno žlezo. Presečišče spodnjih kratkih želodca plovila ustvari okno, skozi katero lahko greš na distalnem delu trebušne slinavke in omogoča izolirati vranice arterije in vene v njihov najbolj dostopen in likvidacija pristopu do vrat. Ta plovila lahko zvezal ali klipirovat več proksimalno, če je izbor vrata težko, še posebej, če je zelo velik obseg. Nadaljevanje za javnost iz zgornjega kratkega izbora želodca plovila dokonča spredaj.

vranica umik medialno vam omogoča pristop vranice, ledvic ligament in rep trebušne slinavke. Mobilizacija se nadaljuje za javnost phrenicolienal ligament je. Na tej stopnji, lahko mobilizacija vranico ločiti od postelje in se umakniti v trebušno steno za bolj temeljite revizije trebušne slinavke repa in pedicle.

Laparoskopska splenektomija

Video: Operacija

Laparoskopska splenektomija mobilizacija proizvaja enakih načelih, pod enakimi anatomskih točk.

Lega Trocars med laparoskopsko splenektomijo lahko spreminja, vendar je najbolj pogosta izvedba prikazana na sliki. Je treba kombinirati z intervencijami splenektomijo, holecistektomijo na primer, zahteva uvedbo dodatnih Trocars. Žlički ali desno trokar se lahko uporablja za uvedbo mehanizmov za UAIS.

Po popolni osvoboditvi kratkih želodca plovila izbor "vrne" k delitvi vranice, ledvic ligament samo od spodaj, ki omogoča dostop do cilja prostora in retropankreaticheskomu pri prehodu čez vrh vznožju vranice preko zadnjega dela zgornjega kosa potrebušnice omentulum. Noga je nato izoliran z vseh strani, tako nedotaknjena zgornja vranice, ledvic in phrenicolienal snop, ki zagotavlja relativno stabilen položaj vranice in najboljši dostop do nogi, kot s popolno mobilizacijo, ko je vranica "visi". Če domnevnih težav pri dodeljevanju vrata, je priporočljivo (ni pa nujno) predčasno ligacija vranici plovil.

Video: Laparoskopska splenektomija

Pogostnost dodatnih vranice med splenektomijo zelo spremenljiva in v skladu z literaturo, ki variira od 10 do 31%. Več kot 90% dodatnih vranice postavljenih nad debelem črevesu neposredno v vratih vranice ali okoli njih. Zlasti so prikazani v teku distalnega vranice arterije in sosednjih vratih v območju gastrointestinalnega vranici in ledvično-vranice vezi, kakor tudi v večji omentum. Ti kraji, kjer se lahko dajejo dodatne organe, je treba skrbno revidirani takoj po vstopu v trebušno votlino. Ko mobilizacija zahteva tudi iskanje dodatnih vranice, ki jih je treba odstraniti, da se prepreči ponovitev hemolize in trombocitopenije v kasnejših obdobjih, ki je povezana s hipertrofijo levega opremo vranice.

Večina bolnikov (63,3%) ima ponavadi eno dodatno vranico, ampak 17% - tri in več.

V primeru poškodbe na nadaljevanje, ni mogoče, da konzervativno zdravljenje krvavitve, ki je glavni cilj delovanja - zelo hitro mobilizacijo in dodelitev nog, ki omogoča, da ustavi krvavitev in povečali možnosti za ohranjanje organov. Dostop lahko precej različne, odvisno od prisotnosti (ali odsotnosti) drugih povezanih poškodb notranjih organov. Po hitrem začetku trebušno votlino za odstranitev več krvnih strdkov in brezplačno kri in zrak je uveden v levem subphrenic prostora, tako da je vranica postane bolj mobilni, potapljanje bližje rano. Njen "zaviti" kirurški strjevanja krvi goba, ki je prav tako tamponiruyut posteljo. Navija medialno vranica, vranice zareza proizvodnjo stranskem in zgornjem ledvic phrenicolienal vezi in medialno od zgoraj, kar omogoča večjo mobilnost vranice. Izpeljava spodnjega pola rane lahko pomaga pri odstranjevanju vseh vranice na trebušno steno, je pomembno, da ne poškoduje zgornje kratke želodčne plovila in vranice upogibom debelega črevesa. Na tej stopnji, je mogoče oceniti možnost ohranjanja vranico in non-splenektomijo. Da bi ohranili delujočo vranice tkivo se lahko zahteva pole devascularization, neposredno šivanje z uporabo hemostatske materiala ali šivi žleze.

Zgodaj (na začetku operacije) devascularization glede na vezavo plovil skozi majhno vrečko ledvične žleze se večinoma uporablja, ko je načrtovano velikost in velikan splenektomija organ ali, če se predvideva prisotnost gosto zarastline med vranice in želodca in trebušne prepone. Kot alternativa se lahko najprej sprosti iz vranice vezi prednjih in zadnjih nog, sledijo ligacijo s tako načrtovano splenektomijo, ter zlasti v prisotnosti vranice travme. Laparoskopska splenektomija se lahko izvaja z uporabo metod, opisanih zgoraj individualno z ali striženjem delitev ali vezavo, kot tudi z uporabo spenjalnika po mobilizacija pervichnoi repu trebušne slinavke. previdnost pri odstranitvi vranice v rane, zlasti v prisotnosti hemolitičnega motenj. V laparoskopsko splenektomijo so devaskulyarizirovannuyu vanjo in vranice objavljen v endoskopsko vrečko in odstranijo skozi uvajalno mesto trokar. Ko razdrobljenost in splenektomija zaščito preneha robove. Da bi odpravili vranico v vrečko ( "žep") za splenektomijo, obstajajo posebne naprave, kot so Endocatch II (Tyco Healthcare, Mansfield, MA, ZDA), za olajšanje te manipulacije.

zapleti

Iz zapleti po splenektomijo Omeniti črevesno parezo povezano z intra- in retroperitonealne ločevanje vranice. Dekompresiji želodca skozi nazogastrično cevko ponavadi zahteva 24-48 urah po operaciji. Potiska pareza in nadaljevanje bruhanje po splenektomijo naj bi vzbudil sum na morebitne intraoperativnim poškodbe trebušne slinavke. Opisano kot atelectasis spodnjega režnja leve pljuč. Poleg tega lahko kopičenje tekočine v subdiaphragmatic prostoru povzroči simpatični plevralni izliv in pulmonalne infekcije. In končno, v prisotnosti tesnih zarastline med velike ukrivljenosti želodca in vnetje vranice lahko med operacijo poškodbe trebuha (čeprav zelo redko).

okužba Postsplenectomy lahko zmanjša z uporabo preoperativno imunizacijo, kot tudi antibiotično profilakso znotraj operativnih in pooperacijskih. Daljinsko pogoji vsak poseg, kar povečuje tveganje za potencialne sepse, ustna, prebavni in urogenitalnega trakta zahtevajo antibiotik neposredno med operacijo in v zgodnjem pooperativnem obdobju. Preostala trombocitoza ni običajno klinični problem pri bolnikih z idiopatska trombocitopenična purpura. Več kot 90% primerov je mogoče pričakovati, da bi dosegli popolno remisijo simptomatske trombocitopenije in trombocitov vrne na normalno, ali celo povišanih ravneh. Na žalost, prisotnost več nespecifičnih hemolitični motenj le 60-70% bolnikov opomore, in preostala večina ima prehodno povišanje trombocitov s preostalim subklinične nagnjenosti do krvavitev.

Klinično pomembne recidiva trombocitopenija zahteva pregled, oceno in je lahko povezana z neodkrit dodano vranico. -Contrast poveča računalniški tomografiji ali izotopska omogočajo, da prepoznajo in rešiti vprašanje potrebo po ponovni laparotomijo ali laparoskopijo za splenektomijo.