Laparoskopska kirurgija za požiralnika ahalazije

Ahalazije - ezofagealni funkcija motorja motnja, ki je označen s kombinacijo nepopolnega sprostitev spodnjega ezofagealnega sfinktra (LES) s odsotnosti požiralnika peristaltiko telesa. Ta bolezen prizadene oba spola enako in se pojavlja v Združenih državah Amerike s frekvenco 0,5-1 na 100 000 ljudi. Študije so pokazale, da lahko igrajo vlogo, veliko dedna, degenerativni, avtoimunske in nalezljive dejavnikov, vendar vzrokov bolezni ostaja nejasno pri razvoju ahalazije. Patološko študiji bolnikov s končno ahalazije pokazala izgubo inhibitorne nonadrenergic, noncholinergic ganglijskih celic v požiralnika pleteža, fibroze nevronskih elementov in določeno stopnjo vnetnega odziva, v kateri so T-limfociti, eozinofilci in mastociti. Izguba inhibitornih sestavin, in prisotnost latentne gradientom spodbujanje nastanka zaporednimi znižanji vodilnih neustrezne sprostitev sfinktra požiralnika in aperistalticheskomu.

Klasični klinični znaki so na požiralniku ahalazije, disfagija in bolečina prsi s progresivno intolerance trdno in tekočo hrano. Zgodnji simptomi bolezni se lahko izognemo z uporabo določene tehnike, kot so tekoče hrane zapivanie, naravnost sedenjem, dvignete roke nad glavo, stoje ali skakanje. Bolniki tudi mogoče bruhanja neprebavljena hrana, še posebej po jedi ali med ležanjem. Mnogi bolniki pritožujejo zgage, ki se zgodi zaradi zastoja hrane v požiralniku, ki bi lahko nadaljnje zavlačevanje z diagnozo ahalazije. Po izključitvi drugih vzrokov disfagija in prsih zdravljenje bolečin ahalazije je kirurška odstranitev obstrukcije, in preprečevanje refluksa želodčne vsebine v požiralnik.

RAZPRAVA anatomije

Požiralnik - mišična dolžina cevi 25 cm, kar je brez mesta za serozni sloja in je obložena s skvamoznega epitelija. Zgornji 5% mišic požiralnika stena sestavljena iz progastih mišic, povprečno 35-40% stene - iz kombinacije progastih in gladkih mišic in nižjega 50-60% - samo gladkih mišic. Notranja mišično plast požiralnika - krožno, se začne iz zgornjega požiralnika sfinktra do spodnjega ezofagealnega sfinktra. Zunanja plast mišic - vzdolžni začne pod cricopharyngeal mišic, iz katerega gre v isti smeri požiralnika.

Segmentna dotok krvi požiralnika in ima omejeno število zavarovanj, kar nakazuje na možnost devascularization in ishemije. Pri laparoskopski operaciji velikega pomena je dejstvo, da je prsni požiralnik napaja s krvjo iz aorte, medrebrne in bronhialnih arterij, medtem ko je na kratko trebušno oddelka - od leve želodca, kratkoročno želodca in levo nižje preponska arterije.

Klinična slika in začetnih fazah DIAGNOZA

Simptomi pri bolnikih z ahalazije običajno napreduje v času do točke, kako bi pritegnili pozornost zdravnikov. Povprečno trajanje simptomov je približno 2 leti ali več, če se simptomi simulira gastroezofagealno refluksno bolezen ali druge motnje hranjenja. Potem ko je sum ahalazije, morate imeti primarne diagnostične ukrepe, ki sestoji iz temeljite fizični pregled in anamneza naprednih ahalazije simptomov na družinske člane, saj so podatki o družinski zgodovini ahalazije. "Zlati standard" pri diagnozi ahalazije - študija merilnik pischevoda- druge diagnostične metode, kot so študije barijevega in fibroezofagogastroduodenoskopiya (FEGDS), so pomembne pri obravnavi bolnikov z požiralnika disfagijo tudi.

tehnike slikanja

Esophagographic z barija na ahalazije lahko prepoznajo minimalne odpirajo NPS z značilnim vzorcem ptic kljun, in v naprednih primerih, požiralnika dilatacija in zakrivljenosti v različnem obsegu. Uporaba fluoroskopijo mogoče nastaviti šibkost ali odsotnost peristaltičnih valov, kar je značilno za ahalazije. CT ali ultrazvok požiralnika ahalazije pomoči razlikovati od pseudoachalasia in prispevajo k opredelitvi fazi tumorja, vendar niso potrebne v primeru izrecnega študija ahalazii.Endoskopicheskoe

Endoskopski pregled se sme predpisati za vse bolnike z ahalazije. Pseudoachalasia povezana s tumorjem, opazili pri 5% primerov in klinične slike je lahko enako ahalazije. Endoskopija omogoča diferencialno diagnozo teh pogojev, kot tudi odpravlja glivične infekcije distalnega požiralnika, ki potrebuje zdravljenje, preden kirurgija. Pogosto najdemo v hrani Mass zamude, ki bi lahko potrdili tudi z endoskopijo.

manometrom

Manometrom - najbolj občutljiva in specifična metoda za diagnozo ahalazije, kot kaže funkcionalne nepravilnostmi v požiralniku. Postopek tudi omogoča razlikovanje od drugih požiralnika ahalazije funkcionalnih bolezni, ki imajo podobne klinične simptome skleroderma, benignih in malignih tumorjev in zožitve. Manometrska klasična triade simptomov: šibkost ali odsotnost gibljivost, poveča tlak spodnjega ezofagealnega sfinktra v mirovanju in neustrezno sprostitev spodnjega ezofagealnega sfinktra kot odgovor na požiranju. Te tri funkcije, zlasti hipertenzijo, nižji požiralnika mišica zapiralka ne zazna vse bolnike. Za ahalazije pathognomonic nezmožnosti znižati požiralnika zapiralke sprostitev.

Tehnika laparoskopske kirurgije pri zdravljenju ahalazije pischevoda.Posle pridobitev soglasja za Heller myotomy z fundoplication bolnika sprejeti v operacijski sobi, kjer jih na hrbtu na operacijski mizi. Če kirurg raje delujejo v položaju med pacientovih nog, stopala postavijo na stojalu, vendar so avtorji te publikacije lahko raje ležeči položaj, ker enostavno pakiranje in dober pregled.

Postopek trebuh in draped na običajen način pod sterilnimi pogoji, nad popkom si bolnika z ahalazije. Ko ahalazije označena pomanjkanje pogonske gibljivost v požiralniku telesu (glej hkratno zmanjšanje), zvišan krvni tlak spodnjega ezofagealnega sfinktra med mirovanjem in brez sprostitev spodnjega ezofagealnega sfinktra. 1cm Sredinsko incizijo z razkosavanjem Preprega. Port mora biti nameščen približno 15 cm pod xiphoid procesa. Kapne se ujeli Kocher objemko, trebuh odprt skozi Hasson tehniko. Nato se 10-12 mm trokarja, ki je vezan posnet, in ustvariti pneumoperitoneum pri tlaku 15 mm Hg Druga možnost je, lahko uporabite dostop preko Veress iglo.

PRIPRAVA

48 ur pred operacijo je bolnik dovoljeno piti samo minimizirati vdihavanju tveganja. Bolniki se ni nič notri, vsaj 7 ur pred operacijo. Če je bila požiralnika sluznica poškodovana med postopkom pred operacijo intravenski antibiotikov širokega spektra (npr cefazolin). Vzpostaviti nadzor sečnice kateter. Morate imeti orodja za laparotomijo v primeru konverzije odpreti operacijo.

DELOVANJE

Mobilizacija prebavil ligament spodbuja seciranju gastroezofagealni anastomoze, pomočnik za izboljšanje vizualizacijo navzdol preusmeri želodec in v prečni smeri. Nato previdno, da ne bi poškodovali vagusni živec ali njene podružnice secirali phrenic-požiralnika vezi. Začetek seciranje požiralnika blazine maščobe prispeva k identifikaciji in varstvo vagusni živec. Običajno ni treba mobilizirati fundusa želodca. Minimalna nazaj seciranju potencialno lahko prepreči pooperativno refluks. Uporaba 30 do in 45 stopinj laparoscopes izboljšuje vizualizacijo v vseh fazah operacije. Pacient se postavi v obratnem trendelenburg položaj, ki izboljšuje dostop do premoru. Po namestitvi vrata levo reženj jeter odstranimo preko gibke navijala. Ta manever se izvaja za dostop do gastro-jetrni ligament, ki je nato secirali.

Myotomy začeli v srednji tretjini požiralnika, sproščenih, bočno na sprednji vagusni živec. Za identifikacijo in ločevanje posameznih mišičnih vlaken uporabiti Elektrokirurškega kavelj. Ko nebhodimo deluje zelo nizko nastavitev elektrokavterizacijo - med 15 in 25 vatov. Hook skrbno opravili okoli vsake mišice snop urejene premiki naprej in nazaj. Moramo delati s koagulacijo skrbno, da ne pride v stik s površino požiralnika in ne uporabljate zadnjo površino kavlja. Začetek seciranje nad pischevodno- želodca križišču olajša kasnejše faze postopka. Vzdolžni vlakna ločimo na '/₃ ali ¹/₂ sprednjo površino požiralnika. A - rez poglablja do identifikacijsko krožne mišičnih vlaken. B - na tej stopnji myotomy razteza navzgor in navzdol, kot z uporabo Elektrokirurški kavlja. Myotomy razteza proksimalno, kolikor je mogoče, preden se začne delati z distalnim delom. Presečišče vlaken na želodcu seciranje težkega na tem področju. Polna myotomy zahteva prehodih vlaken iz požiralnika blazine maščobe. Intraoperativno endoskopija poteka vzporedno k takojšnji oceni ustreznost myotomy in sluznice potrditev integritete na koncu postopka. B - myotomy potrjuje presečišču zanke mišic gastro požiralnika vozliščih in se razteza na želodčno steno vsaj 1,5-2 cm, opazuje z endoskopijo simultano. Tunike muscularis v regiji želodec Fundus veliko lepši in gostejša sluz tukaj je v bližini mišične plasti, tako da seciranju to področje močno poveča verjetnost iatrogene poškodbe.

Po koncu myotomy izvaja fundoplication. Nekateri kirurgi raje zadnji delni fundoplication (Toupet naprej), vendar je oblikovanje sprednje delne fundoplication (Douro) izogiba pozadipischevodnoy bezgavk zagotavlja dodatno zaščito za myotomy. Fundoplication Dora tvori z uporabo myotomy robov ocesno ozadje v želodcu in prepone noge preko ločenih šivanje. Fundoplication Dora izvedli tri šive: 1 - zamrežen levi nogi, levi spodnja ploskev in levi rob preseka myshts- 2 - zamrežen napačno spodnjo ploskev in desni nozhku- 3 - priključitev desno nogo, desno površino dna in desni rob preseka mišice.

Pooperativno nego in rezultati laparoskopsko fundoplication

Po operaciji so bolniki običajno ostanejo v bolnišnici čez noč in so izdane naslednje jutro, če je pooperativno obdobje okrevanja mirno. Pitje je dovoljeno takoj po operaciji, tekoča prehrana je predpisana zjutraj naslednji dan. Bolniki so dobili navodila za širitev prehrane, saj bo omogočilo stanje. Pri pregledu primerov ahalazije, ki delujejo na glavni avtor tega poglavja, je bila povprečna dolžina bivanja v bolnišnici 34 ur. Pomembno agresivno zdravljenje slabosti in bruhanja, ki so potrebni, da bi preprečili morebitne vrzeli, ki jo manšeto ustvaril, čeprav je to redko. Bolniki vrnil na kliniko za pregled po 2-3 tednih po operaciji. So svetujemo, da opravijo endoskopijo prebavil zgornji v prvem letu po operaciji, in občasno v svojem življenju, da bi preprečili morebitne spremembe displastičnega.

Čeprav za zdravljenje ahalazije znamke in drugih nekirurške metode, kot sondiranje požiralnik, botulinusovega toksina ali nitrate, kljub temu kirurgija ostaja "zlati standard" za te paciente. Vendar pa se lahko splošni zdravniki se zavzema za ne-kirurške metode, in mnogi bolniki iz kirurga šele po takšnem zdravljenju. Nekateri avtorji so ugotovili, da so intraoperativne in pooperativni zapleti pogostejši pri bolnikih po endoskopski terapijo in predoperativnega zdravljenja, ki lahko naredite myotomy težje. Poleg tega je Evropska naključno bodoči primerjali botulinusovega injekcije toksina s Heller je myotomy in fundoplication Dora je pokazala, da so bolniki v kirurški skupini ugotovilo izboljšave po operaciji, vendar pa kažejo razlike v zmanjšanju pritiska spodnje požiralnika mišice zapiralke ni med obema skupinama. Ta študija je kratko nadaljevanje je tudi pokazala, da se simptomi znova pojavijo pogosteje pri bolnikih po injekciji botulinum toksina v primerjavi s kirurško ekipo. Še ena naključno nadzorovano primerjali sondiranje požiralnika s Heller myotomy je pokazala, da je kirurška skupina skoraj celotna rešitev simptomov v primerjavi s 51% v skupini po bougienage (p <0,01) после 5 лет на­блюдения.

Na splošno je rešitev disfagije po kirurškem zdravljenju ahalazije opazili pri več kot 90% primerov pooperativnem refluksu s frekvenco približno 10 do 30%. Nedavna študija pri bolnikih, ki so doživeli Heller myotomy že več kot 30 let, je pokazala, da v enem letu po operaciji je navedeno samo znatno znižanje tlaka v primerjavi s predoperativno parametre in te razlike ostajajo nespremenjeni. V tej študiji je odstotek sprostitev pred operacijo v razponu od 20 do 79 v primerjavi z 90 in 100 skozi daljše časovno obdobje po operaciji. Trije bolniki so diagnosticirali raka na požiralniku po 5, 7 in 15 let po operaciji. Opazili znotraj postoperativnih zapletov, kot predrtja požiralnika pri 5-10% bolnikov. Krvavitve, okužba ran in kardiovaskularne komplikacije so relativno redke. Iz neznanih razlogov, ki so pogosto nepriznane v tej populaciji, so post-operativni zapleti bolezni dihal. V kliniki, avtor do 7% bolnikov, ki trpijo zaradi določenih tipov bolezni dihal po operaciji, čeprav so drugi zapleti redki. Intraoperativno poškodbe sluznice v seriji študij avtor izvedenih posnetih manj kot 2% primerov.

Čeprav je splošno sprejeto, da je laparoskopski pristop zagotavlja odlično vizualizacijo distalnega požiralnika in želodca, da so razlike v obsegu Heller myotomy in potreba po antireflux operacijo pri teh bolnikih. Na splošno velja, za najboljše rezultate laparoskopsko myotomy mora ujeti vsaj 1,5-3 cm želodec. Ta razširjena myotomy učinkovito uničuje nižje esophageal mišice zapiralke, izboljšanje rezultatov operacijo.

Video: Priljubljene

fundoplication

Ker uničenje spodnjega ezofagealnega sfinktra spodbuja refluksa želodčne vsebine v požiralnik, običajno myotomy Geller dopolnjujejo fundoplication. Pristaši posterior delno fundoplication (s Toope) strinjata, da ta tehnika omogoča odlično oviro do refluksa, vzdrževanje ločitev robovi myotomy. V nasprotju z njo spredaj delno fundoplication (Douro) ščiti myotomy, da se izogne ​​potrebi pozadipischevodnoy bezgavk na. Tehnika fundoplication Dora spremembe objava avtorjev, je za pritrditev robov myotomy na nogah, s tem pa tudi ohranjanje ločitev robovih myotomy. Majhen naključna študija je pokazala, da so pacienti z ahalazije po fundoplication Toupet pooperacijske refluksu opazili redkeje kot po fundoplication Dora. Vendar te ugotovitve niso bile potrjene z drugimi raziskovalci - izvedla naknadno oceno 51 bolnikov po laparoskopski Heller myotomy z fundoplication ali Toupet Douro. Avtorji niso opazili nobenih razlik v pooperativnih rezultatov v obeh skupinah. V večjem študiji so primerjali fundoplication Dora in Tupe, preučil 78 pacientov z pooperacijske disfagija ali refluksa simptomov. Raziskave so pokazale, da razlike med skupinami v pooperativnem oceno simptomov in vrednotenja disfagija dovoljenja zdravnik posledico pooperativno pacienta, ali a zaviralci protonske črpalke ni bilo. Do danes je literatura o operaciji ni bilo objavljeno prospektivni, randomizirani, nadzorovanih preskušanjih so primerjali teh dveh tehnik.

Video: Laparoskopska myotomy za ahalazije požiralnika z Heller člena II.

ZAKLJUČEK

Heller je myotomy je zdravljenje izbire za bolnike z ahalazije. Tehnika se lahko varno izvede laparoskopsko dobre dolgoročne rezultate in relativno majhno število znotraj in pooperativne zaplete. Zaradi dejstva, da je reža spodnjega ezofagealnega sfinktra predisposes refluksna bolezen, je treba dopolniti z delnim postopkom fundoplication. Do več ne dobimo natančnega izbora podatkov postopek fundoplication, ki temelji na razvoju te tehnike kirurga. Za oceno ezofagealna displastičnega spremembe pri bolnikih v pooperativnem obdobju bi morala biti predmet rednega endoskopijo, ki se začne eno leto po operaciji.

Video: ahalazije požiralnik III stoletja. Laparoskopski kardiomiotomiya s Geller.