Laparoskopski adrenalektomiji

Nadledvične žleze, ki se nahajajo v retroperitonealno prostora na obeh straneh, ob ledvic verhnemedialnoy površino. Nadledvične žleze so zlato rjave barve in knobby ploskev, masa vsakega od njih v odraslih je približno 4, ki jih proizvajajo aldosteron kortizon, hormoni in kateholaminov. Kirurška odstranitev nadledvične prikazanega je pacient ima aldosteronoma, corticosteroma, feokromocitoma, maligne tumorje, tumorji nadledvične skorje, ki proizvajajo spolne hormone in velike afunktsionalnyh nadledvične skorje adenom.

Od prvega opisa v 1992 g. Je laparoskopski adrenalektomiji potekala na odprtem adrenalektomiji operacije izbiranje kvečjemu majhne nadledvične benigne bolezni. Hormonskih učinkovin in afunktsionalnye adenom ali feokromocitom je tudi zelo primeren za laparoskopsko odstranitev, ker imajo majhne velikosti in njihova vizualizacija z laparoskopijo je pogosto bolje kot z odprtim adrenalektomiji. Običajne koristi laparoskopski operaciji, vključno z manj bolečine in zmanjšano dolžino hospitalizacije, z več študijami potrdili. V mnogih primerih so bolniki odvajajo dan po operaciji. Laparoskopski pristop se ne sme uporabljati, če obstaja sum na primarni malignega tumorja nadledvične žleze.

Kdaj naj načrtovanju adrenalektomiji zapomniti nekaj anatomskih značilnosti. Prvič je lokacija retroperitonealni žlez omogoča izbiro dostop (transabdominalna ali retroperitonealna). Večina kirurgi opravljajo laparoskopsko adrenalektomiji raje transabdominalna pristop, saj vam omogoča, da bi dobili več delovnega prostora, da se olajša pretvorbo odpreti operacijo, če je potrebno, in pomaga odstraniti večje tumorje. Drugič, med desno in levo nadledvične žleze, obstajajo pomembne anatomske razlike, zaradi česar je blizu desni nadledvične žleze in slabše vena cava, oziroma krajše nadledvične veno iz te strani. Levo anatomijo ven manj "perfidne", ampak levo nadledvične dostop lojnic, da bolj težko. To poglavje najprej opisuje enostransko adrenalektomiji, nato - levo, poleg tega pa je pozornost na razlike med temi operacijami.

PRIPRAVA laparoskopski adrenalektomiji

Poleg standardne opreme, ki se uporablja za splošne kirurške laparoskopskih operacijah, je koristno imeti desnega dissector, jeter navijalo, Vsebnik za ekstrakcijo zdravila. Kirurg in prvi pomočnik stati ob bok ali na nasprotnih straneh pacienta, drugi pomočnik stoji na nasprotni strani in čistilna sestra je poleg drugega ustaviti. Pomočnik kamero (če sploh) se bo nahajal pred operacijskih sester. Uporaba dveh monitorjev, od katerih je vsak nahajajo na obeh straneh bolniku, ki so višje od ramen.

Bolnik je na operacijski mizi z s 30-45 ° strani kotom interesa dvignjeno (priložiti blazino ali blazino, napolnjeno z peno). Poraba anestezija določeno orogastric cev in kateter v mehur. Dodatne monitorji in oprema se uporablja v skladu s pacientovo diagnozo in drugih bolezni. Pred anestezijo za vse bolnike nosite napravo s prekinitvami stiskanje, saj so glavni izsledki raziskave kažejo na visoko tveganje za razvoj PE.

PRAVICA laparoskopsko adrenalektomiji

Namestitev in usposabljanje

Po vnosu bolnikovega anestezije se nahaja na desni strani pod kotom 30-45 °. V tem položaju, je določen z valji in blazine, napolnjene s penasto gumo. Aksilarno roller priložiti levo pazduho, desno roko postavi na prsih, ga drži na mestu z blazinami ali podpira za roke z mehko podlogo. Operacijski mizi je potrebno, da bend v bolnikovi pasu. Po pripravi predelu trebuha in flankovoy obdelanega posteriorni kirurškem področju, kot je mogoče, tako sterilna cona treba razdeliti posteriorni aksilarno linijo. Sterilni čelno sega čez srednjo linijo telesa, pod črevničnega grebena in na ravni xiphoid procesa zgoraj. Po podloga operativnega polja pacienta je nagnjen v desno, tako da želodec bolj ravna in enostavna montaža primarne trokar.

Nameščanje vrata

Desyatimillimetrovy vrata Fotoaparat je nastavljen z uporabo odprte metode nad in desno od popka. Vnesite 30-stopinj Laparoskop in opravi začetno inšpekcijo štirih kvadrantih trebuha. Z neposrednim prikazom nastavitev 5 mm vrata za navijala jeter, nad vrati za fotoaparat in nekaj centimetrov pod procesu xiphoid. Glede na sredi clavicular linijo nastaviti dodatno 5 mm vrata. Končno, po injekciji jeter navijala in jeter odmikom za proučevanje anatomiji določi najbolj lateralne pristanišče 5mm približno perednepodmyshechnoy linijo. Za orodja ne motijo ​​med seboj, je razdalja med pristanišči v vodoravnem položaju, ne sme biti manjša od 5 cm, ampak bolje - celo več. Pet milimeter sredi clavicular vrata se lahko nadomesti z 10-12 mm vrata za stapler, ko je med operacijo, potrebno je.

seciranju

Po pomočnik dvignite jetra, kirurg ugotovi, ali je pravica nadledvična žleza bend jeter zaprta. Ko je zaprta, mobilizirati jetrno upogibom s hkratnim umikom svojih medialno in repnih smer z mehkim oprijemom, ki je pomočnik ima levo roko. Kirurg potegne v nasprotno smer in razpolovljeno peritonealno ligament upogibanje in gastrointestinalne ligament. Podobno izpostavljanje zgornjega pola na desni ledvic, dvanajstnika in nadledvične žleze. Včasih vizualizacija nadledvične otežuje veliko količino maščobnega tkiva v retroperitonealno prostoru. Razlika v barvi med svetlo rumeno in nadledvične žleze bledo rumene maščobe omogoča razlikovanje te formacije.

Seciranju začeli z mobilizacijo jeter ustvariti delovni prostor. Retroperitonealno prostor vključuje bočni in slabše vena cava nadaljeval bezgavk v lobanjsko smeri dvigniti pravo klina za retroperitoneja jeter v morrisonova žepu. Lahko prečkamo desno trikotno sveženj za nadaljnjo umiku jeter v medialni smeri.

Ko ustvarite delovni prostor začne seciranje nadledvične žleze v regiji njene posteriorno, medialni rob in naprej navzgor med njim in slabše vena cava. Nadledvične ločitev slabše vena cava omogoča njeno umik previden v prečni smeri. Za disekcija koristno «LigaSure" ali Harmonični skalpel ( «Ethicon Endo-Surgery», Cincinnati, OH). V bližini sotočja slabše vena cava in desno ledvico žilah, predvsem na območju spodnje površine nadledvične žleze, se lahko pojavijo s finimi retroperitonealni plovil. Manjše ladje so lepljene in križajo z «LigaSure» bodisi ločeno povezali posnetke in po potrebi sekata. Nato se disekcija nadaljevali lobanjsko smer nad zgornjo pola nadledvične žleze, med izvajanjem lateralno bezgavk da prepoznajo membrano. S tem skrbno seciranje prav nadledvične centralno veno, običajno na sredini ravni prostate. Ponavadi ima dolžino 1 cm in širine 1 cm, tako da njegova mobilizacija mora biti uresničena, da ne bo prekinil, saj lahko povzroči nenadzorovano krvavitev iz slabše vena cava. Po pravici nadledvične mobilizacija veno klipiruyut posnetke ustrezno velikih in cut "hladno" orodje. To vene ne morejo varno prečkati s pomočjo "LigaSure" ali harmonskega skalpel. Včasih, morate žilno stapler, čeprav bi njena uvedba težko zaradi pomanjkanja dolžine vene. Po mobilizacije medialni ploskev nadledvične kirurg drži bezgavk zadnji površini žlez v medialni smeri. Medialni površini žleze sproščenega iz stranske površine slabše vena cava z uporabo ustreznega oprijem in protivotyagi.

Potem je potrebno prečkati preostalega tkiva v območju stransko površino in zgornjim robom nadledvične žleze. Mala plovila navzkrižno uporabo «LigaSure». Po popolna odstranitev železa objavljen v plastični posodi in se odstrani iz trebušne votline skozi rez 10 milimetra vezja. Pogosto za pridobivanje zahtevano podaljšanje tega reza.

Nadaljnji pregled se izvede na daljavo nadledvične ležišče, njegovo raztopino namakanje natrijevega klorida, čemur sledi aspiracije. Preostali vrata se odstranijo pod vizualnim nadzorom potrditi hemostaza 10mm luknje za pristanišča zašijemo debele poliglikol ligature. Po popolno evakuacijo luknje pneumoperitoneum pristanišča za kamero vosmiobraznym sešiti šiva debelo absorbira ligaturo. Kožne rane se namakajo in v primerjavi z podkožnih absorpcijske kirurško šivanje in cianoakrilat lepila.

Video: Laparoskopska adrenalektomiji desno

Leva roka laparoskopsko adrenalektomiji

Namestitev in priprava pacienta

Kokoši bolnika za leve adrenalektomiji - zrcaljenje zlaganje v koraku na nasprotni strani. Bolnik damo anestezijo v ležečem položaju, nato pa zavrti na levi strani pod kotom 30-45 °. Prenos obdelavo in oblogo operativnega polja, kot je bilo opisano za delovanje na nasprotni strani.

Nameščanje vrata

Nastavitev vrata v komori je zrcalna slika nastavitev vrat v koraku z desno. Namestite dva 5-mm vrata približno 5 cm pod obalnega loka na levi sredini, clavicular linijo in prednje aksilarno linijo. Ponavadi levo adrenalektomiji zahteva dve 5 mm vrata in vrata za kamero. Če je potrebno, lahko namestite dodaten vmesnik za umiku pod xiphoid procesa.

seciranju

Izpostaviti levi nadledvične mobilizirati vranice upogibom debelega črevesa. Pomočnik začne bezgavk, vleče padajoče debelo črevo v medialni smeri in s tem kirurg dissects stransko peritonealno črevesja povezavo. Z razrezom se nadaljuje proksimalno na vranice vezi. Po dosegu te pomočnika tvorbe vpenjanje vrh ploščadi spodnjega pola vranice in potegne snop. Ta manever je treba narediti previdno, da se prepreči poškodbe vranice. Na tej stopnji seciranje je koristno uporabiti «LigaSure» ali harmonskih skalpel. Za izpostavljanje zgornjega pola leve ledvice je potrebno ustrezno mobilizacijo vranice upogib debelega črevesa. Bočna pritrditev vranice je odrezan od spodnjega pola do diafragma z vranico odstopala medialno. Če preprečuje mobilizacijo levo bočno segmenta jeter zmanjšati njeno levo trikotno ligament.

Kirurg najde nadledvične žleze zgoraj in medialno na zgornji pol ledvice, pomočnik pa nadaljuje z vranico in vranice upogib izpostaviti retroperitonealna prostor. Pri uporabi vranice, je potrebno zagotoviti, da tudi mobilizirati in rep trebušne slinavke. Ker se železo pločevinko do neke mere "pokopali" v retroperitonealno maščobnem tkivu, lahko koristi od sprememb v barvi tkiva, ki je zgoraj omenjeno. Seciranju začeli v spodnjem stranskem področju nadledvične regije. Oprijem nadledvične medialno glede na smer aorte lahko izvedemo z zajemanjem ostankov vezi v regiji svoji stranski ploskvi. Osrednja žila leve nadledvične žleze najdemo vzdolž medialne regiji, kjer teče v repnih smeri na ledvično veno. Previdno izpostavili diafragmatične žilo, ki se pogosto oblikuje skupno deblo z nadledvične veno na sotočju levi ledvične vene. Nadledvične ven dvakrat klipiruyut (in desno) in križ. Disekcija nadaljuje vzdolž medialni površini nadledvične žleze na svoji zgornji točki blizu membrano. Pogosto na medialni površini nadledvične žleze tesen preponska Dunaju, je potrebno prečkati proksimalno in potem - distalno, na vrhu nadledvične žleze. Nato je železo dvigne in navzkrižno tkiva pritrjevanje svojo zadnjo ploskev. Carry lojnic razkosavanjem stransko površino odkrili klipiruyut in sekata njene glavne arterijskih žil. Po disekcija posteriorni površini temenski regija odstraniti in vrniti nadledvične abdominalne endoskopsko posodo. Rane zašite na enak način, kot je opisano v desni adrenalektomiji.

ZADNJI in lateralna retroperitonealno laparoskopski adrenalektomiji

Čeprav se je zamenjava odprta retroperitonealno pristop prišel transperitoneal laparoskopsko adrenalektomiji, ki ga je prav tako bil opisan zadnji in stranskih retroperitonealno laparoskopske tehnike tej operaciji. Na kratko: zadnji retroperitoneoscopic adrenalektomiji izvaja z bolnik leži na trebuhu z dostopom do retroperitonealno spodnjem prostoru XII rebra. Kirurgi, ki imajo tak dostop, so ugotovili, da je, medtem ko je delal za ustrezen prostor zahteva bolj visoko napihovanje tlak (28 mm Hg), ki ni vodilo pa je, da povečujejo tveganje za plinsko embolijo in ožilja nestabilnosti. Ko je stranska retroperitoneoscopic adrenalektomiji bolnik je položen na svoji strani, in upognite operacijsko mizo. Retroperitoneja ustvariti podoben način, rebrasto XII spodaj. Kontraindikacije teh operacij, so večji tumorji zaradi visokega tveganja malignosti, težko manipulirati v majhnem retroperitonealno prostora in indeksa telesne mase visoke telesa, ki se ustrezno poveča trajanje delovanja.

Video: Laparoskopska adrenalektomiji dihur

Pooperativne nege po laparoskopski adrenalektomiji

Operaciji, bolnik začne tekočo hrano po zbujam in se preseli v običajni prehrani naslednje jutro. Ekstrakt se opravi takoj, ko bolnik začne samostojno skrbeti zase, dolžina pooperacijske hospitalizacije je ponavadi 2-3 dni.