Tehnika laparoskopsko adrenalektomiji

nadledvične kirurgija je ena izmed najpomembnejših trendov v razvoju laparoskopijo.

Video: laparoskopija začetek deluje Styrov

Prvo poročilo o laparoskopski adrenalektomiji pojavil leta 1992 - gagner, Suzuki, Kawabe poročali prvi adrenalektomiji izvesti z endovideosurgical tehnologije, transabdominalna pristop, na tumorji nadledvične žleze.

Leta 1993, prva poročila o uporabi transtorakalni dostopa biopsijo za nadledvično žlezo - Mack et al.

Prvi rezultati izvaja v različnih ambulantah laparoskopski adrenalectomies nam omogočajo, da se govori o možnosti te metode pri zdravljenju nadledvične bolezni.

Kontraindikacije za laparoskopsko adrenalektomiji (endovideosurgical omejiti tehnologijo aplikacij) - premer tumorja manj kot 2,0 cm, zaradi težav pri identifikaciji nadledvične žleze, in več kot 6,0 cm, zaradi tehničnih težav in visoke odstotne podatkov verjetno malignosti opuholey- protivnetno, gnojno bolezen. Možnost uporabe endovideosurgical postopka v kirurškem zdravljenju malignih tumorjev adrenalne in je trenutno v študiji in vrednotenja.

Topografska anatomija nadledvično žlezo

Težavnost opravljanje adrenalektomiji je povezano ne le s tehničnimi vidiki kirurških posegih, ampak tudi s potrebo po delu v procesu izvajanja tega operacije v retroperitonealno prostor, ki ima precej zapleteno strukturo, in organi, ki se nahajajo v tem prostoru.

Nadledvične žleze se nahajajo na zgornjem sprednjem delu retroperitonealne prostor povezan z ledvicami. So na ravni X in XI prsnih vretenc, in so obdani s skupnim ledvic maščobnem kapsule, ločen od slednje blago maščobna plast. Pravica nadledvična žleza je trikotne oblike, ki leži na tleh brsti vrhu, ki se drži zadnji prepone.

Pred nadledvične leži posterolateralna spodnjo površino jeter. Notranji rob na desni nadledvično žlezo neposredno meji na slabše vena cava, včasih se nahaja nekoliko poznejši njo. Parietalni peritonej v večini primerov ne zajema pravo nadledvične žleze, saj je zajet v sprednjem delu in jeter dvanajstnika. Leva nadledvična žleza oblikovan delno ovalne ali polmeseca adherentna na sprednjo-površine zgornjega pola ledvic. Spodnji rob pride v stik z repu trebušne slinavke in vranice s plovili. Zadnji površina leve nadledvične žleze je v bližini prepone. Sprednja površina je prekrita z parietalnih peritoneja.

Vsak nadledvična žleza se napaja s krvjo tri arterij: verhnenadpochechnikovoy - od bazena phrenic arterije srednenadpochechnikovoy - neposredno iz aorte in nizhnenadpochechnikovoy - veje ledvičnih arterij. Še več, nadledvične žleze imajo lahko več dodatnih arterij, ki izhajajo iz ledvic in drugih sosednjih večjih arterijskih debel. Odliv venske krvi iz nadledvične žleze skozi eno veliko nadledvične veno. Od igralec nadledvične centralno Dunaj izstopa na zgornjem delu, in teče v spodnje vena cava, povprečno dolžino okoli 5-7 mm. Srednja Dunaj leve nadledvične žleze izhoda iz spodnjega roba in pade v levo ledvično veno, njena povprečna dolžina je približno 15 mm.

Tako, nadledvične žleze so precej zapletena topografska anatomija, poznavanje lastnosti, ki je pomemben dejavnik za uspešno izvajanje laparoskopsko adrenalektomiji.

Orodje in oprema za laparoskopsko adrenalektomiji

Standardna Endovideohirurgichesky kompleks igle Veress, Trocars (tri trokar 10 mm, ena - 5 mm) in optični trokar VISIPORT, ravne in 30 ° laparoskop, endonozhnitsy, dissector, endoskopski izvedba vpenjanje Babcock, Petal navijalo s spremenljivo zasuka klipapplikator s sponkami, posodo za odstranjevanje nadledvične žleze - Endocatch, standardnih kirurških instrumentov.

OPERATIVNI TEHNOLOGIJA laparoskopsko adrenalektomiji

Izbor dostop med laparoskopsko adrenalektomiji nanaša na najbolj pomembnih vidikov kirurške tehnike. Anatomija in lokacija nadledvično žlezo predlaga različne možnosti za kirurški dostop. Glavni med njimi so transabdominalna - stranska in naravnost, retroperitonealno in aktivno študiral v zadnjih letih, Endovideohirurgichesky dostop torakodiafragmalny.

Transabdominalna pristop.

Pri izvajanju laparoskopski adrenalectomies lokacijo kirurške ekipe mora zagotoviti "udobja" manipulacije in optimalno kirurški dostop do objekta interesa. Položaj kirurške ekipe, ko je leva stran dostop transabdominalna adrenalektomiji: se kirurg in snemalec se nahaja na desni strani bolnika, pomočnika in čistilne medicinska sestra - levo, najbolje je, da uporabite dva video monitorjev, za udobje kirurške ekipe. Ko desno laparoskopski dostop do podatkov adrenalektomiji operacijski ekipa je "zrcali".

Operativna tehnika transabdominalna laparoskopski adrenalektomiji bočni dostop izločajo več fazah:

Step One. Prekrivanje karboksiperitoneuma. Karboksiperitoneum uporablja v hypochondrium na sredinnoklyuchichnoy linije lateralis na mišice rectus abdominis. Tlak plina v trebušni votlini je nastavljena na 15 mm.

Drugi korak. Uvedba Trocars v trebušno votlino. Po odstranitvi igle Veress na svojem mestu, prvi set in dajemo Laparoskop trokar. Dva druga 10-11 mm trokar uvedemo pod vizualnim nadzorom na prednjem in srednje aksilarna vodov 12 pod rebri in nad črevničnega grebena. Pred ustanovitvijo četrti trokarja, ki se lahko dajo na aksilarno skladu zadnji, proizvajajo vranice mobilizacijo kot z levo-stransko adrenalektomiji debelega črevesa ali jeter upogibom debelega črevesa pri enostranski.

Korak tri. Ustvarjanje izpostavljenost kirurškega polja.

Poleg tega, za povečanje delovanja udobje pacienta na operacijski mizi je vezan na položaj z dvignjenim koncem glavo. Zaradi tega stanja črevesa premika v spodnjem delu trebuha, ki ustvarja ugodno izpostavljenost jeter in vranice kotom debelega črevesa. Poleg tega je neizogibno kopičijo v tekočini med obratovanjem teče tudi v medenici. Ko enostransko laparoskopski adrenalektomiji jetrnih celic ligament secirali po umiku desnega režnja jeter uporabi navijalo.

Step Four. Disekcija nadledvične žleze. Razčleniti nadledvične žleze proizvajajo na meji kapsule in okoliško tkivo. Mobilizirati priporočene koagulacije škarje premer 10 mm z dvema dolgima čeljusti.

Korak pet. Izolacija striženjem in presečišče centralno veno nadledvične žleze. To se preveri med razrezom ob steno slabše vena cava. Srednja Dunaj levo nadledvične preverja v anteromedialnogo ledvic rob ima dolžino 1,5 cm, in se izliva v kazenski ledvično veno.

Po izolaciji dobimo dvojno rezan material in preidejo adrenalne centralno veno.

Šesti korak. Končno ločevanje in odstranitev nadledvičnih žlez trebušno votlino. Za končno izolacijo nadledvične uporaba škarij electrocoagulation in atravmatsko objemko. Odstranitev nadledvične žleze iz trebušne votline izvedemo v standardni vsebnik skozi enega od predrtja po seciranje na Preprega.

Sedma etapa. Izpust trebušno votlino in šivanja prebode steno trebuha. Ob koncu vsakega postopka izvedemo obvezno trebuhu drenažo: vzpostavitev dveh silikonskih odvodnjavanje - en drenažni se dovaja v območje delovanja, vzpostavitev druge bočno kanal trebušno votlino.

Operativni tehnika laparoskopski adrenalektomiji z neposrednim dostopom operativno tehniko je analogna laparoskpicheskoy transabdominalna adrenalektomiji stranske dostop, v skladu z naslednjimi merili: lokacija kirurške ekipe, parametri karboksiperitoneuma in koraki delovanja.

Z neposrednim in stransko transabdominalna pristop k nadledvične žleze pri laparoskopskih adrenalectomies prinaša določene prednosti in slabosti eni izvedbi več kot drugi dostop.

Neposredni transabdominalna dostop do nadledvične žleze omogoča večjo "delovni" glasnost (širino kirurškega polja), ko je v primerjavi z "delovni" obsega, nastalih z odstranitvijo nadledvične stransko transabdominalna pristop, ki omogoča vnos orodij za bolj topim kotom do pasu, in predmet kirurške interesu, da .e. poševni kot osi operativnega delovanja približa 90 °. Vendar pa je oblikovanje kirurškega polja med operacijo izpostavljenosti z uporabo dane dostop zahteva precejšen napor, o umiku notranjih organov in zavarovanje, ki v bistvu prekriva prvi dve prednosti.

Uporaba dostop do strani za transabdominalna laparoskopsko adrenalektomiji omogoča uvesti instrumente neposredno na kirurškem področju in predmet interesa, v določenem položaju za dostop do izvedbe bolnika znatno zmanjša intenzivnost napora na odvzem notranjih organov, da bi ustvarili izpostavljenost kirurškega polja. Ta dostop v primerjavi z neposrednim transabdominalna zagotavlja manj "delovni" glasnosti in seštevanja zmanjšuje kot orodja za regijo in objekt kirurškega interesa. Toda te številke - kot širina operativnega polja in kota nagiba osi operativnega delovanja z transabdominalna laparoskopsko adrenalektomiji bočni dostop zadostuje za uspešno izvedbo operacije.

Retroperitonealno dostop.

Laparoskopski adrenalektomiji z retroperitonealno dostop tudi funkcije.

PODROČJE uvajanje prvega optičnega trokarja - eno izmed najbolj občutljivih mestih ledvene regije - štirikotnik Lesgafta-Grunfeld. Bistvo uvedbe prvega trokar je srednji diagonale štirikotnika. je priporočljivo uporabiti optično Trocar VISIPORT, ki je uveden skozi 15 mm zareza v smeri cephalad je pod kotom od 15 do zmanjša verjetnost poškodbe medrebrne arterije in živčne XII rebrom, kadar ga dajemo trokarja in za boljšo orientacijo v plasteh ledvenem delu, ter določanje časa nastopom retroperitonealna prostor, do 30 ° v hrbtenici, odvisno od značilnosti konstitutsialnyh bolnikov. Dejstvo, da določa uvedbo trokar v retroperitonealne prostor, je za vizualizacijo zgornjega pola ledvice. Predstavitev optični trokar spremlja konstantno insuflacijo ogljikovega dioksida pod tlakom 12-14 mm Hg. Art.

Po vizualizacijo zgornjega pola ledvice, kar je priporočljivo, da se opravi, ne da optični sistem za trokar v retroperitonealne prostor s topim in optični trokar s plinom (retrokarboksnperntoneum) ustvarja industrijska votlino. Ustvarjanje rokovanje votlino plin brez lahko način, ki ga damo v retroperitoneja trokar s pnevmatskim manšeto ki napihnjena, ki ustvarja mehansko votlino.

VISIPORT nadomesti z velikega formata stranska vida optiko (30 °). Carry obvezno orientacijo v retroperitonealno prostora in ravnanje votlino.

Manipulacija votlini dveh trokar uvedemo pod nadzorom optičnega sistema za manipulatorjev (10 mm in 5 mm).

Prva manipulacija trokar uvedemo skozi rez 10 mm na točki tvorjen s presečiščem vrečo loka in paravertebral črto. Drugi trokar uvedemo skozi 5 mm rez na stičišču posterior aksilarno linijo in rebrne lok s.

Po uvedbi Trocars tkiva seciranje izvedemo retroperitoneja vrh, v repnih smeri. Nadledvične žleze se vizualizira v Antero-medialni rob ledvic.

Pri uporabi retroperitonealna dostop za laparoskopsko adrenalektomiji izvesti postopno uvajanje delovanja se shrani in podobne faze adrenalektomiji transabdominalna pristop je opisano zgoraj.

Glavna prednost retroperitonealne dostopa je neposreden dostop za plovila nadledvične žleze pred manipulacijo same žleze, ki preprečuje neželene sistemske hemodinamičnih odzive.

Kot je mogoče opaziti slabosti tega dostopa manjši delovni prostor, ki omejuje število vhodnih Trocars, seĹĄtevek kirurških orodij na področju interesa v okviru prisilne kotom (manjši od 90 °), kar bistveno otežuje delovanje.

Video: Laparoskopska adrenalektomiji levo (levo adrenalektomiji)

Zato je izbira Endovideohirurgichesky dostop do nadledvične žleze nima edinstveno rešitev. Najbolj primerna in varna je transabdominalna stranska pristop.

Thoraco-preponska dostop.

Kot že omenjeno, je bil leta 1993, prva poročila o uporabi transtorakalni dostopa biopsijo za nadledvično žlezo - Mack et al. V 1997-98. so bili prvi podatki o poskusnih študijah Endovideohirurgichesky thoraco-preponska dostop do adrenalektomiji.

Izbira takšnega dostopa do nadledvične žleze je predvsem zaradi svoje previa zadnji površini membrane in projekcije o delu ledvene prepone, v njeni medijski nogo. To zagotavlja zadostno Interpozicija operativno votlino ustvarili dovolj vizualizacijo in mobilizacijo nadledvične žleze in krvnih žil in drugih objektov nadledvične retroperitoneja. Poleg tega thoraco-Dijafragmatičan dostopa do nadledvične žleze zagotavlja ohranitev celovitosti glavnih vezivnega in celičnega tkiva strukture retroperitonealno prostor, ki poenostavlja orientacijo v sestavah retroperitonealne prostor zmanjšuje travmo in tveganje komplikacij s retroperitonealne maščobe.

Glede na rezultate iz zgornjih eksperimentalnih študij, da lahko oblikujejo glavne določbe laparoskopski adrenalektomiji thoraco-diafragmalnega dostopa, hkrati pa ohranja postopne operacije:

Lokacija kirurške ekipe in opreme Endovideohirurgichesky - kirurg in snemalec postavi z ustreznim kirurško področje interesa, ustaviti - na nasprotni strani, se Endovideohirurgichesky kompleks se nahaja na koncu peš na operacijski mizi, da se prepreči zrcalno sliko.
Možna položaj pacienta na operacijski mizi - v želodcu.
Točki uvedbe Trocars: I Trocar (10 mm) damo v 6 medrebrni vesoljski sredini med lopatice in paravertebral linijo vzdolž zgornjega roba 7 rebri (za uvedbo optičnega sistema v plevralni votlini) - pod optični pregled sistema v plevralni votlini v območju projekcij celični -diafragmalnogo osnovni dajemo instrumentalnih Trocars: II - 5 mm trokar uvedemo v medrebrni prostor 8 za zadnja aksilarno linije, III - 5mm trokarja - 8 medrebrna vesoljskega na meji 2/3 in 1/3 razdalje med lopatico in paravertebral linijo in IV - 10 mm troaka p uvedemo 9 ali 10 medrebrni prostor na liniji ramen.
Vzpostavitev operativnega polja za oddelek membrane. Izvedena s premestitvijo navijalo Petal lučko izvaja skozi trokar II, medialni noga ledvenega dela prepone zajemanje atravmatsko sponko.
membrana rez poteka skozi medialni nogo, ob obalnem robu.

Ko desno adrenalektomiji osnovno vodilo je spodnja votla Dunaj. Ko levostranska ligament od leve pljučih, iz katerega točka vezave na membrano nazaj 5-7 cm vzdolž obalnem robu medialni prereza žice krakov prepone.

Ustvarjanje izpostavljenost kirurškega polja. Nastalo membranski odsek dajemo petalled navijalo, vse do izpodrinejo jetra in kranialno slabo za zadrževanje retroperitonealna maščobe.
Vizualizacija nadledvične žleze. Retroperitonealna razčleniti tkiva izvede topi in ostra. Izbira smeri seciranju se izvaja na osnovnih anatomskih znamenitosti: desno - kavdalno ob slabše vena cava, levo glavna referenca je zgornji pol leve ledvice. Preživite vizualizacijo in mobilizacijo nadledvične žleze.
Izolacija striženjem in presečišče centralno veno nadledvične žleze.

Srednja Dunaj nadledvične vizualizira seciranju retroperitonealno maščobe: Desni kavdalno po slabše vena cava, levo v Antero-medialni rob leve ledvice. Mobilizacija, striženjem titana posnetke, dvakrat, in presečišče vene.

Končni izbor nadledvične žleze. Adrenalne popolnoma izoliramo od okolišne tkiva in odstranili iz operacijskega votline skozi odprtino 10 mm.
Rez medialni noge ledvene portion prepone neprekinjeno endoskopsko zašite šiva.

Prepričani smo, da Endovideohirurgichesky thoraco-preponska dostop precej obetavno in zahteva dodatno študijo zaradi možnosti neposrednega dostopa do nadledvične žleze, izogibanje okoliške trebušne organe in retroperitonealna prostor, in kar je najpomembnejše, najbolj udoben pristop k osrednjim plovila na začetku operacije.

Zapleti laparoskopsko adrenalektomiji

Glede na izkušnje z izvajanjem endovideosurgical adrenalectomies v različnih ambulantah, lahko sklepamo, da je stopnja napak in zapletov ni višja od tiste v odprtih operacijah.

Postoperativnih zapletov lahko razlikujemo več skupin:

Zapleti, povezani z uvedbo Trocars (krvavitev iz trokar navita formaciji hematom na mestih penetracije).
Trombotičnih komplikacij pri spodnjih okončin (flebotromboz, pljučna embolija).
Krvavitev (krvavitev iz nadledvične centralno veno od okoliških tkiv in krvnih žil v).
Poškodbe parenhimatskih organov (jetra, vranica, trebušne slinavke).
Daljši pareza kishechnika- dikcijo zaplet pri endovideosurgical adrenalektomiji, vendar njen videz je mogoče in manipulacijo retroperitoneja povzroča, čemur sledi otekanje stroki, ki podpira in pareza.
Pyo protivnetno zapleti (abscesi razviti v odsotnosti ustreznega delovanja odvodnjavanje območja.

Končno, je primerno povzeti vse zgoraj, kar kaže tudi število točk, ki so bistvenega pomena pri zagotavljanju uspešnega izvajanja laparoskopsko adrenalektomiji.

Laparoskopska adrenalektomiji prikazano na benignih hormonsko neaktivnih in aktivnih nadledvične tumorjev s premerom 6 cm, brez vdora v okoliško tkivo. Možnost uporabe te metode pri kirurškem zdravljenju malignih tumorjev kot tudi nadledvične velikosti potrebuje nadaljnje preučevanje in ovrednotenje.

Video: Laparoskopska odstranitev desni nadledvične žleze

Prednostna Kirurški pristop za laparoskopsko adrenalektomiji je transabdominalna stran. Thoraco-preponska Endovideohirurgichesky dostop zahteva nadaljnje študije in klinično testiranje.

Izolacija nadledvične žleze v operaciji, je treba izvajati strogo ekstrakapsularna, s celotnim kompleksom sodobne endovideosurgical opreme.