Klinično-anatomsko analizo rezultatov obdukcije - makroskopski razlika diagnoza patoloških procesov

DEL III *
Klinično in anatomsko analiza obdukcije
Patološka diagnoza, zgodovina primera, sklep o vzroku smrti, primerjanje
diagnoze
V ZSSR, prvič v strukturi javnega zdravja je prišlo Patološka anatomija storitev kot poseben sistem, ki skuša pojasniti kakovosti in vivo diagnostiko bolezni, študija njihove etiologije, patogeneze, vpliv zdravstvenih intervencij na spremembo morfoloških in funkcionalnih sprememb v bolezni in zaradi tega - o izvajanju kontrole kakovosti, pravočasno klinična diagnoza in zdravljenje in diagnostične naprave, t. e., da bi povečali stopnjo splošnega usposabljanja zdravniki. Še posebej pomembno je patološki material za raziskavo vzrokov umrljivosti prebivalstva.
Drugi, nič manj pomemben, vidik delovanja patologije storitev je študija biopsije organov in tkiv odstranjeni med operacijo, katerih rezultati prispevajo k izpopolnitev klinično diagnozo, in pogosto edini način, da ugotovite, naravo bolezni, predvsem v zgodnjih fazah razvoja, da pojasni ustreznost ravni delovanje in določi ponavljajoča biopsij morphodynamics bolezni in učinka uporabljene terapije.

V tem poglavju se bomo osredotočili na prvi izziv, s katerimi se sooča Patološka anatomija storitev.
Obdukcija je patolog zaznamuje ne le morfološke spremembe, ki pa jih tudi primerja med seboj in z zgodovino podatkov. Vendar pa je končna ugotovitev o naravi zaznanih bolezenskih procesov, njihove klinične "enakovrednih" iz same dinamike bolezni, njegovo Nauk o boleznih, in razlog za smrt patolog je, pogosto v povezavi z zdravnika pa na koncu odprtine, zaradi česar anatomopathological diagnozo in klinično in anatomsko zgodovino primera in opravljanju nato primerjava klinične in patološke diagnoze. Pogosto pravnomočna sodba o naravi bolezni, ko prenašajo nekaj dodatnih (histološkega, bakteriološke, virološke, biokemičnih, itd). Raziskave materialov, odstranjenih iz trupla.
Izdelava anatomopathological diagnozo, je patolog, ki temelji na zakonih formalnega in dialektične logike, poskuša, ne samo za ugotovitev narave bolezni, z vsemi njenimi posledicami, je privedla do smrti, vendar je mogoče ugotoviti etiologijo bolezni, dinamiko morfoloških sprememb v njihovem zaporedju in povezavi z intravital manifestacije in uporabe terapevtske in diagnostične aktivnosti in patološki ozadja, ki so pogosto podlaga za bolezen negativno, zaradi česar naru shenie homeostazo, upornost in reaktanco bolnika.
(* Del III napisal akademik ZSSR akademije medicinskih znanosti AV Smolyannikovym)
To je še posebej pomembno, da ugotovite, učinek zdravljenja in diagnostičnih postopkov, kot sodobnih medicinskih posegov, in številnih diagnostičnih metod v svoji celovitosti lahko dramatično spremeni naravni potek bolezni, ki z izrazom "medicinski pathomorphosis" označena, in ne samo koristno za pacienta, ampak tudi na eno ali nekateri fazi bolezni povzroči negativen učinek, včasih vzrok smrti.
Tako priprava Obdukcija diagnozo zajema vse faze in enote kognitivnega procesa.
Zato je priprava in oblikovanje diagnoze post mortem - to ni formalni akt in sklep v obliki natančne terminologije klinikoanatomicheskogo rezultatov analize na voljo pacientovih simptomov bolezni v svojih dinamike, odnosov in odvisnosti. Diagnoza se oblikuje skozi kompleksen proces razumevanja odkrili dejstva, ki jih je zdravnika v času bolezni opažene in na Obdukcija je pokazala, morfološke spremembe v njihovo primerjavo. Tako anatomopathological diagnoza je zadnji korak diagnostični postopek, ki se je začel s prvo obravnavo bolnika pri zdravniku in konča pri sekcijskih mizo.
Vožnja priprava Obdukcija diagnoza in terminologija diagnostičnih konceptov sčasoma spreminja v skladu z napredkom medicine. V je v začetku XX stoletja v okviru priprave diagnozo dal, tako rekoč na "začasno koncept", tj. E. Diagnoza se začne z "najstarejši" zaznanih bolezenskih procesov, še naprej v enakem časovnem zaporedju, navedeno ugotovljena pri obdukciji bolezni in patološke procese. Rezultat je pogosto bolezen, ki vodi v smrt, "izgubljene" v številnih drugih manj pomembnih procesov, vključno s komponentami iz "arhiva" pred boleznijo. Seveda tak način priprave Obdukcija diagnozi je to storil zgolj morfološka brez kliničnih podatkov o dinamiki procesa. Diagnoza je bila neprijetno za statistično razvoj in omogoča določene "arbitrarnost" v uskladitev ugotovljenih sprememb.
Sredi 20-ih IV Davydovskiy predlagal drug, racionalno pripravo oblika Obdukcija diagnozo, mu omogoča, da naredite klinični in anatomsko. Osnova za diagnozo je dal delitev vseh odkritih bolezni in bolezenskih procesov v tri kategorije: osnovne bolezni, njenih zapletov in drugih bolezni. Pod glavno bolezni Razume se, da nozokomialne obliko, ki v sebi ali s pomočjo zapletov povzročila smrt pacienta. Pod zaplet osnovne bolezni sprejela kvantitativne in kvalitativne odstopanja od normalnega poteka bolezni, njenem tehtanje, vendar je vredno v neposrednem ali posrednem patogenetske povezavo. Tako pogosto etiološko zapleti se lahko razlikujejo od osnovne bolezni (npr stafilokokna pljučnica zapleta tifus). Pod sočasne bolezni razumeli vse druge odkrili bolezni in patoloških procesov, ki predstavljajo preostalih pojavi prej v breme bolezni.
Patološka diagnoza se vedno začne z oblikovanjem osnovne bolezni - nozokomialne enoto. Doslej je to načelo ostaja neomajno. Izjemoma lahko osnova za diagnozo je sindrom, vendar samo, ko je stal ob glavni vzrok smrti še ni prejela nozokomialne "zračnost" t. E. Ali ni vključen v kateri koli nozokomialne obliki (npr Marfan sindrom, Peutz-Dzhigersa in et al.).
Po osnovna bolezen so naštete (v patogenetske zaporedju) njene komplikacije. Na koncu diagnoze je seznam sočasne bolezni in drugih (na primer, ostanki) patološke procese.
Ta postopek je priprava in oblikovanje diagnozo kot anatomsko in klinični do nedavnega ni bilo na bistvene spremembe. Dokazal je primerna za zdravnike vseh strok, za namene medicinske statistike in zdravstveno administracijo.
Vendar pa je v zadnjih desetletjih, je opisano mortem diagnozo v sistem prevajanja, potrebno narediti nekaj sprememb in izboljšati pojem osnovne bolezni, ki poudarja njene različice. imel Te spremembe bi bilo treba v prvi vrsti zato, ker bistveno povečalo število več bolezni v eni in isti predmet, ki so med seboj povezani v zapletenem razmerju in imajo različne učinke na klinične manifestacije vsak od vseh bolezni, ki imajo drugačno patogenetsko in tanatogeneticheskoe vrednost in pogosto zahtevajo uporabo različnih diagnostičnih in terapevtskih ukrepov. Razlogi za povečanje števila različnih bolezni so številni dejavniki sodobnega obstoja človeštva - spremembe v številnih okoljskih pogojih življenja, podaljšanje človeškega življenja, posledice prej neozdravljive, je zdaj mogoče zdraviti bolezni, pri čemer pa so posledice, ki so pogoj za nastanek novih bolezni, neželenih učinkov terapevtsko in diagnostično dogodki in drugi. v tem trenutku, po nekaterih virih, le 1% primerov pri osebah, starejših od 60 let, je pokazala bolezen. Predlaga se, da se združijo številne bolezni, ki temelji na skupnem ustavne funkcije organizma (usklajeno bolezen), ali zaradi dejstva, da je ena bolezen "open road" drugo, zmanjšuje odpornost in spreminjanje reaktivnost (podrejena bolezen), nekatere bolezni v kombinaciji s seboj naključno.
Razmerje opredeljujejo večim boleznim izrazom "patoplastika": gre seštevanja učinka, slabša ali izboljšanje pretoka ene ali več pomožnih razvoju bolezni spreminjajo klinične simptome premeščanja, oslabljena morfološke manifestacije spremeniti reakcijo na dajanje terapevtskih učinkov, vpliv na thanatogenesis. Opozoriti in različne učinke na razvoj in seveda otežuje proces.
Med večkratno bolezni posebnega pomena je skupina tako imenovanih sekundarnih bolezni. Te bolezni so povezane z "podrejeni" zaporedoma pojavijo med ali po vrnitvi iz prvega bolezni. V tem primeru, ki temelji na sekundo bolezni lahko preostala učinki iz prvega. IV Davydovskiy eden izmed prvih, ki uporabljajo pojem "druge bolezni", je globoko patogeni pomen dajanje. Trdil je, da so bolezni - to je v bistvu glasilo manifestacije bolezni, ki vodi do kršitve splošnih neyroregulyatornyh mehanizmov. Zato je uporabljati izraz "drugo bolezen" za številne bolezni kaže predvsem organov poškodb, kot so čira na želodcu, ki ga štejejo za drugo bolezen pojavila po kršitve nevronske uredbe. Napisal je: "Prvi bolezni, smo vedno iskali - preko trebuha, na primer v lobanjsko votlino, tako imenovani vegetativnih centrih." To je nemogoče, da ne bi opozoriti na pomembnost tega vprašanja in tako v tem trenutku. Vendar, če je taka razlaga izraza je verjetno za bolezen "prvi" in "drugi" ne, in dveh "sort" iste bolezni, na primer, v primeru peptične razjede od nekje "globoko" še ni ugotovljene strukturne spremembe, ki jih Pavlov opredeljene kot primarne "površino" in "zunanjega", ki so posledica prvih, simptomi so orgle, ki ustvarja znano klinično in anatomsko sliko nozokomialne enote, v tem primeru peptične razjede. Njen temelj je lahko, kot je sedaj že dobro znani, in hormonske spremembe, ki jih je razvoj nekaterih tumorjev Apud-sistem, v katerem ima ulkus svoj slavni predhodnik in seveda povzroča, je treba vključiti v drugi skupini bolezni. Na splošno narisal nad globoko in zvesti misel I. Davydov v praksi patolog ni mogoče vedno izvaja v povezavi z vedno nezadosten razvoj teoretične medicine, zakaj bi bilo treba pojem "druge bolezni," je treba vključiti sindromov ali subjekte bolezni, ki stojijo v neposredni ali posredni zaradi prejšnjih bolezenskih entitetah.
Potreba po nekaterih sprememb v shemi patološka diagnoza zahteval in procesov, ki niso vedno najti svoje mesto pred diagnozo, kot negativnih učinkov medicinskih posegov, predvsem izvajajo v zvezi z napačno diagnozo, ki je privedla do njega s smrtnim izidom (npr aplazija kostnega mozga po radioterapijo z nepravilen lik ugotavljanju kako maligni tumor, kirurški poseg, ki se je končalo na smrt v odsotnosti nameravani napačne bolezni- lan konfiguriran terapevtskega učinka, kar ima za posledico smrt, npr ko določeno aplikacijo hemotransfusion oslozhneniy- močni farmakološko in biološko aktivne snovi smrtnih alergijske reakcije po dajanju lekarstv- omogočil med premedikacijo pred operacijo ali diagnostično vmeshatelstvom- omogočil zaradi diagnostične postopke, profilaktično inokulacije et al.).
Brez bruto zdravniških napak, ki so predmet sodnega postopka, vse podobne primere že obravnavajo drugače: kot zaplet osnovne bolezni, kot je neizogibno v tej situaciji, ta pojav ne prejme jasno diagnostično razlago ali obravnava v nasprotju z zapleti bolezni, "zapleti pri zdravljenju," čeprav to je bilo usodno.
ICD (IX revizija) in potrdilo o smrti izraza "glavni vzrok smrti" je enako besedilu "osnovna bolezen". Po IBC, glavni vzrok smrti - "vse tiste bolezni, patoloških stanj, ki so pripeljali do smrti ali pa so prispevali k njenemu nastanku." V skladu s to formulacijo nad procesi, povezanimi z medicinskimi posegi se lahko vključijo v Obdukcija diagnozo pod naslovom "osnovni pogoj", seveda, po temeljitem kliničnem in anatomske analize stanja, v katerem je stopil smrti. ICD (IX pregled) se za statistično prikazovanje takšnih primerih obstaja več podteme v "E", kjer zastrupitve poleg osnovnih trimestnih primerih razdelkom drog zabeležili neželene učinke ob upravičena in pravilna uporaba zdravil, primeri uporabe za poškodbe bolnika v terapevtsko in kirurška intervencije, kot tudi operacijske in terapevtske postopke, kot vzrok nenormalnega odziva ali pozni zaplet.
diagnoza besedilo zakolu v prisotnosti patoloških procesov na tak ali drugačen način povezani z medicinskimi posegi, zahteva dissector, poleg medicinske in etično, in včasih pravne presoje (s pomočjo forenzične strokovnjaka), še posebej, če se pričakuje, da bodo posledice zdravniške pomoči, naj na čelu diagnozo .
V skladu z obstoječo ICD (revizija IX) določbe, se vse take primere lahko razdelimo shematsko v skupine, odvisno od vrste posega in njenih vrednot za bolezni in tanatogenesis:

1. prejem primerov pri bolnikih v bolnišnicah, ki so bili izpostavljeni kirurških posegov, ki so privedli do ozdravitve nekdanji imajo bolezen, pogosto po dolgem obdobju, z dolgoročnimi posledicami za operacijo ali učinkov odstranjevanja telo ( "drugi bolezni"). Primer je lepilo obstrukcija, neuspeh anastomozo, pooperativna striktura (žolčnih vodov, sečil, itd), Agastralnaya anemija, damping sindrom, in drugi. Te države, po drugi strani zahtevajo ponovi kirurški poseg, kot posledica zapletov pripeljali do smrti. V takih primerih je bolj pravilno upoštevati glavno bolezen, nad katerim je bolnik vpiše za ponovno operacijo (npr. E., "drugi" bolezen), ne pa subjekti bolezni, ki je bila podlaga za prvo operacijo, kot se pogosto dogaja v praksi in pogosto to vodi do akutnih razprav med zdravnika in patologom.
2. Smrtno kot posledica kirurške travme zaradi tehničnih napak v delovanju. V tem primeru je treba kirurške travme enaka katera koli druga, in se štejejo za enakovredne osnovne bolezni, ki je še posebej očitno v operacijah, ki profilaktično za kozmetične označb in operacije, ko ni dovolj veljavnost. Ta skupina smrti je zelo težko določiti vlogo kirurške travme v tanatogenesis. To je heterogena in lahko razdelimo v dve podskupini: a) smrt po operaciji, napak, povezanih z intervencijo sam šel v napačno diagnozo bolezni, ki vodijo do neupravičene ali operacije pretirane glasnosti. V takih primerih, kirurška travma je, da prevzame mesto glavnega zabolevaniya- b) smrt po operaciji, ustrezno glede na naravo bolezni. Te smrti so običajno pri kritično bolnih. Ti so odvisni od nestrpnosti ali operacije za določeno stanje bolnika glede na resnost bolezni ali malomarnosti, ali okužbe, preprečevanje, od katerih v tej fazi bolezni ne more biti popoln. V takih primerih, kirurške travme in njene posledice mora diagnoza poteka med glavnimi zapletov bolezni.
3. Smrt iz anestezije, ki je lahko posledica različnih vzrokov: ste preobčutljivi za prevelikega odmerka drog, zadušitev, pozno, pozno intubacijo enaka odstranitvi tubusa, bronhospazem, aspiracijo hrane množic. Ta vrsta smrti se lahko pojavijo tudi med sedacijo. Domnevamo lahko, da je treba vse te vrste "anestetika" v diagnostiki smrti na prvem mestu, in je bolezen, o kateri proizvaja ali predlagana transakcija, vključujejo poglavje o ozadju bolezni.
4. Smrtno zaradi diagnostičnih postopkov (angiografijo, laparoskopija pneumoencephalography, biopsija itd). Praviloma bi moral biti glavni pri diagnozi se te manipulacije s svojimi zapletov in bolezni, o katerih so izdelane, je treba vključiti v rubriki osnovne bolezni.
5. Smrtnost pri bolnikih s tumorji, povezanih z učinki zdravljenja s kemoterapijo zmotne določitve kot maligni tumor, šteje kot glavno bolezni.
6. Smrtni primeri zaradi zapletov se prenašajo s transfuzijo. Ti zapleti treba vedno "z naslovom" anatomske diagnoze.

Zgoraj združenje smrti zaradi zdravstvenih, predvsem kirurške, posegov in vrednotenje njihovega predlaganega kot glavni vzrok smrti, je še vedno predmet razprave. Medtem pa je trenutno vlada priprava Obdukcija diagnozo v določeno skupino smrtnih žrtev ne odraža prave specifično težo medicinskih posegov v nastopu smrti, zmanjšana pozornost do njih s strani zdravstvenih oblasti in zdravnikov in se zato ne prispeva k izboljšanju procesa zdravljenja in statistični registrirana obolevnost in umrljivost dala netočne podatke izkrivljajo pravo stanje stvari.
Trenutno, kot začasen ukrep v praksi nekaterih bolezenskih bolnišničnih oddelkov v pripravi post mortem diagnozo teh opazovanj so razlagali kot "kombinirana osnovne bolezni", kjer se pojavi na prvem mestu bolezni, o kateri proizvaja zdravniški poseg, ki je igrala pomembno ali celo glavno vlogo v ofenzivi smrt, na drugem mestu - intervencija sama. Vendar pa ne moremo izključiti možnosti povratnih informacij in interpretacij, ki so odvisni od katere koli odnosu med dvema procesoma. Na primer, v enem od največjih bolnišnic ateromov notranji kotiček očesa, da je bil napačno diagnosticiran kot je bila izvedena encefalokela in kraniotomija, v katerem glavni možganska arterija, ki zahteva resekcijo režnja možganov in povzročil smrtnim izidom je bila poškodovana. V tem primeru je groba diagnostična operacija napaka z vsemi njegovimi posledicami, seveda, postala osnova za Obdukcija diagnozo in ateromov je bil imenovan tumor napačno šteti encefalokela, med drugih bolezni.
Te značilnosti tej fazi pojem zahtevnosti osnovne bolezni, zato, in glavni vzrok smrti, je privedla do dejstva, da je nekdanji nedvoumna opredelitev osnovne bolezni pojavil v mnogih primerih ne velja, in da zahteva revizijo opredelitve. Kot rezultat, ki je potekala v reviji "Archives of Pathology" razprav v zvezi s temi vprašanji, ki so bile predlagane številne nove diagnostične opredelitve.
Začnimo z izrazom "kombinirani osnovne bolezni." Ta koncept vključuje tudi, kadar dve ali več bolezni, ki so lahko v različnih, pogosto zapletena razmerja. Ta zahteva dodelitev med hudih bolezni kombiniranih po njihovih vrstah:

1. "Konkurenca bolezen" - ta izraz se nanaša na bolniku ugotovil, da dva ali več bolezni, za katere sama ali prek zapletov vsaka bi lahko bila vzrok smrti, tako da dodeli osnovne bolezni, tudi s podrobno klinično in anatomsko in tanatogeneticheskom analizo težko.
2. "drugih bolezni" - dve ali več bolezni, od katerih je vsak lahko sam po sebi vodijo v smrt, v kombinaciji, so služila vzrok smrti.
3. Zdelo se je primerno, da je v sistemu patološke diagnoze vključiti dodatne kategorije - ". bolezni v ozadju" Ta izraz se nanaša na bolezni, ki je neposredno pred glavno ali v kombinaciji z njo, poostril svoje seveda, ali je igral pomembno vlogo pri njeni dinamiki, ali v primeru zapletov. Ozadje bolezni pogosto kronične, v različnih stopnjah, v nasprotju z homeostaze. lahko navedemo Tipičen primer ozadje bolezni, na primer, diabetes mellitus, če povzroča hude potek infekcijskih bolezni, kardiovaskularnih bolezni in drugih bolezni. Pogosto v bolezni ozadju vključujejo hipertenzijo, aterosklerozo, včasih maligne tumorje. Ozadje in primarne bolezni se lahko kombinira osnovne bolezni. Skupina bolezni ozadju se lahko vključi in nekaj neželenih učinkov terapevtskih ukrepov, breme za osnovne bolezni ali igral vlogo pri nastanku in resnost zapletov ednini.

Vključitev v diagnostičnih vezje kategorije "v ozadju bolezni," je pomembno za pojasnjevanje vlogo in pomen procesov, vključenih v skupino povezanih bolezni, pri kateri je nekdanji sistema so patološki diagnosticiranje doseženega bolezni oteževalnih za osnovne bolezni in patoloških procesov ne igrajo takšne vloge na primer, učinki že prenašali bolezen, ostanejo le sledove morfološke (brazgotinjenje, serozni šiva med listi), benignih tumorjev, in drugi. Kot izkušenj in Performan razprava naslov "osnovna bolezen" je lahko zelo pomembna pri analizi številnih primerih perinatalne smrti ploda in novorojenčka, v pojasnjevanje sodelovanje v bolezenskega procesa in smrtjo kompleksnega maternem posteljice-plod (otrok).
Ti dodatki Obdukcija diagnozo vezje prispevajo k bolj natančno in objektivno oceniti vlogo in pomen vsakega izmed odkritih več bolezni in zdravstvenega pathomorphosis lahko zazna in pomaga določiti vrednosti, ki jih imajo zdravstvene posege za pretočne morfoloških sprememb in izid bolezni. Vendar pa so rezultati analize niso vedno zadovoljivi zaradi zapletenosti položaja, ki ga pogosto sestavljene zaradi pomanjkljivosti kliničnega opazovanja in pregled bolnika. Pogoste in sporna situacija, ko je sodba zdravnika in patolog ne sovpadajo, še posebej v primeru odstopanj od kliničnih in anatomskih diagnoz. Kot primer lahko kaže na naslednjo ugotovitvijo: pri starejših bolnikih s kompenzirano kronično ishemično srčno boleznijo (CCHD) izvira raka želodca, dolgo asimptomatski. Po težkih krvavitev iz tumorja nastala poslabšanja CCHD z razvojem akutni miokardni infarkt, ki je povzročil smrtno kardiovaskularne bolezni. Vrednotenje patologu: osnovno bolezen - rak stomach- miokardni infarkt - zaplet posledica akutne po hemoragične hipoksije o ozadju CCHD. Ocena za zdravnika: osnovno bolezen - akutni miokardni rak miokarda- želodec - v ozadju bolezen.
Na splošno pa je v praksi glavni patološka oddelki bolnišnic, za pravilno oceno vrednosti več bolezni v analizo vsakega primera nad samim diagnostičnim vezje je opisan na splošno upravičena, vendar pa je vprašanje statistične registracijo in analizo te skupine bolezni ostaja nerešen. Vsi obstoječi statistični dogajanja v zvezi s obolevnosti in umrljivosti upošteva samo eno odkrivanje bolezni, ne glede na to, kako resno druge. Isto načelo je zgrajen in ICD IX. Zato je na podlagi statističnih podatkov, analiza nemogočih več motenj. To se lahko izkaže za bolj dostopen pri uporabi sodobne potrdila smrt, kjer poleg glavnega vzroka smrti (stolpec I), in so določeni drugi pogoji (stolpec II).
Pri pripravi Obdukcija diagnozo v primeru večkratne bolezni zdravnik, se morajo zavedati, da bodo statistični podatki upoštevani kot osnovno dejstvo, da je diagnoza zabeležena prva. Taka metoda registracije večim boleznim vodi do številnih konvencij in poenostavitev oži kognitivne dobljena vrednost materiale.
Clinico-anatomsko epicrisis razliko Obdukcija diagnozo vključuje patolog mnenje o funkcijah v tem primeru, na podlagi vseh razpoložljivih (klinično, laboratorijsko in morfološko al.) Od določb podatke in pojasnila diagnoze, če je to potrebno. Jasen načrt priprave epicrisis ni prisoten, je malo verjetno, da je to mogoče, saj je v vsakem primeru pa je potrebno, da odražajo različne vidike procesa, ki temelji na značilnosti bolezni, thanatogenesis in več. Zato je v nekaterih primerih za več kot epicrisis podrobneje razstaviti nekaj vprašanj in izpustiti drugi, ki so v drugih primerih, ki so bistvenega pomena.
Lahko urnik epicrisis vsebine samo v najbolj splošni obliki kot seznam vprašanj in problemov, ki lahko postanejo podlaga: upravičenosti diagnozo osnovne bolezni, odpira svoja dinamiko, njegovo patogenezo oslozhneniy- prosi tanatogeneza- pojasniti dejavnike, ki bi lahko privedli do motenj homeostaze (genetska , imunski, potrošnikov, okolja, proizvodnje, itd), za razvoj bolezni in techenii- epicrisis pomemben del analize je treba izvajati medicinskih posegov. - njihova uporabnost, njihovo vremennost- možnost predčasnega predhodnega bolnišnice in bolnišnično uporabo diagnostiki- potrebno diagnostiko priemov- pravočasnost hospitalizacije, dinamike diagnostičnih protsessa- pravilnih indikacijah za kirurški poseg, značilnost te droge terapii- vmeshatelstva- značilnost oživljanje.
Zgodovina primera v svojem prvem in predvsem drugi del, posvečen kakovosti oskrbe, mora biti ne le na podlagi zapisov v zgodovini bolezni, ampak tudi z aktivnim sodelovanjem zdravnikov, pogosto le po podrobni analizi primera na seji medicinsko-nadzorne komisije ali na klinične in anatomsko konferenci. V bistvu bi moral ta vprašanja, ki se odraža v kliničnem in anatomsko epicrisis predmet razprave na prej omenjeni konferenci. Odgovor na ta vprašanja bo za označitev vse faze diagnostiko in zdravljenje proces, njegove napake, okvare medicinske razmišljanja in organizacijo terapevtsko in preventivno delo na konkretnih primerih v zdravstveni združenja, dejavnost "paraclinical" pisarne, upravo, poslovne storitve, in, seveda, odražajo kvalifikacije zdravniki in vloga svetovalcev.
Primerjava (primerjava) klinične in patološke diagnoze. Eden od pomembnih oddelkih kliničnega in anatomske analize obdukcijo podatkov je primerjava klinične in patološke diagnoze. Rezultati te analize so vključeni v zadnjem delu kliničnega in anatomske epicrisis in so predmet obveznega razpravo o klinični in anatomsko konferenci. Kot je razvidno iz zgoraj navedenega jasno, primerjava diagnoze, je ena od pomembnih delih kliničnih in anatomskih primerjavah na vse, kar je. E. širok razpon vprašanj v zvezi s pregledovanjem, nego, zdravljenje, dokumentacijo, in tako naprej.
Primerjava diagnoze pogosto razume kot navadno primerjavo končnih kliničnih in patoloških diagnoze. To ni res. Med primerjavo diagnoz je treba analizirati dinamiko razmišljanja zdravnika, v vsaki fazi bolezni glede na dokaze, ki je omogočil, da vzpostavijo prvotno diagnozo in upoštevajte naslednje diagnostične ukrepe in njihove ustreznosti, pravočasnosti in veljavnost odobritve ali spremembe v izvirniku, in nato končno diagnozo. Slednje je posledica opazovanja bolnika v času njegovega bivanja v bolnišnici, ki vključuje ambulantni podatkov, daljinsko anamneze in življenje. V primerih, ko je nepravilno klinična diagnoza pogosto mogoče za tako podrobno analizo diagnostični postopek za ugotovitev na kateri stopnji in zakaj je ideja o zdravnika sprejeti napačno pot.
V naši državi primerjavo kliničnih in anatomskih diagnoz prijavljene kot obvezno dogodek na sistemu, ki ga Davydov IV predlagane in odobril vodilnih držav patologa na sestanku v RSFSR komisariat leta 1934. podlagi primerjave diagnoz dani nozokomialne načelo. Primerjava se izvaja pod tremi naslovi: glavne bolezni, njenih zapletov in najpomembnejši glavnih sočasnimi boleznimi. Možni razlogi za razlike diagnoze so lahko objektivne težave, težko opazovanja, prevrednotenje ali podcenjevanja sklenitve svetovalci, laboratorijskih podatkov in drugih študij, in drugi.
Ta načela veljajo primerjava diagnosticira več kot 40 let, so večinoma izplačala. Delo na primerjavo diagnoz še vedno pomemben dejavnik pri izboljšanju usposobljenosti zdravnikov in pomaga prepoznati pomanjkljivosti v organizaciji medicinske pomoči prebivalstvu. Sčasoma pa smo izvedeli nekaj pomanjkljivosti načelo primerjavo diagnoz. Tako poskuša oceniti kakovost zdravstvene ustanove, in znotraj njega - zdravstvene pisarne le za odstotek odmika diagnoz. Brez upoštevanja profila institucije, njegovo nakladanje, diagnostičnih zmogljivosti, populaciji bolnikov, možnost hospitalizacije. Zaznane okvare klinične diagnostike mehansko dodeljena zdravstvene ustanove, v katerih smrt bolnika, še velik del njih pripada prejšnjih fazah zdravljenja

1. na mestu, na kliniki, v drugih bolnišnicah.

Takšna zloraba rezultati primerjave diagnosticira nevarno, ker bodo zdravniki si prizadevajo za vzpostavitev natančne diagnoze, v tem ne glede na stroške, uporabo kompleksnih in celo nevarne diagnostične metode, ne da bi pri tem upoštevala resnost bolnikovega stanja. Analiza napak ne bi bilo treba ukiniti, da se zanimajo zdravniki: so pomembne ne samo rešitev problema, je sovpadal ali se ne ujema s končno diagnozo. Če je diagnoza "ne ustreza", premišljen analiza nesprejemljivo nadomestilo opravičuje iskanja. Vendar pa nekateri patologi včasih nadomesti s kliničnim in anatomske analize "tožilca" pristopa k poslu, obtožuje zdravniki pri izdelavi napako, namesto da bi ga pojasnjujejo. Še posebej nesprejemljivo in v nasprotju primeri, v katerih lahko patolog pod pritiskom uprave in zdravniki umetno premajhno število diagnoz neskladij. Ta praksa lahko povzroči zmanjšanje zdravniki se zanimajo za analizo sekcijskih materialov, da te kritike formalno in imajo negativen vpliv na kakovost klinične-anatomskih konference. S tega vidika, poročilo Pathology Department ne sme biti formalno, ali zdravstvene oblasti bodo prikrajšani za pomemben vir informacij o tem, kaj napake so v organizaciji terapevtske in diagnostične dela. Informacije patolog ne more nadomestiti drugih virov, saj je v patološki material najpogosteje zaznane pomanjkljivosti v organizaciji medicinsko diagnostiko dela, na podlagi katere je mogoče ugotoviti s popolno objektivnost, kjer je, v kateri fazi in zakaj so nastale te napake. Treba je opozoriti, da so se do zdaj ni izgubil svoje vrednosti izjave IV Davydov in S. Weil, ki so objavljeni v poznih 30-ih, ki vsebuje dragocene podatke o vzrokih smrti, in kot terapevtske in diagnostične dela, poročila, na podlagi gradiva, predloženih patološke oddelkov v bolnišnicah. Iz zgoraj navedenega je razvidno, kako potrebna bi bila takšna poročila v trenutku, ob upoštevanju vseh sprememb, ki so se zgodile tako v diagnostične in zdravljenje proces in organizacijo zdravstvenih storitev na splošno.
Pomanjkljivosti v primerjavi patološke in klinične diagnoze, v večini primerov, so naslednji:

1. Klinična diagnoza nepravilno oblikovana, na primer, ki spremljajo bolezen pojavi kot tla, in zemlja je na mesto spremljevalca. To stanje je razvidno različno: nekateri jo označili kot odmika od diagnoz, medtem ko drugi menijo, da diagnoze sovpadalo, ker je bilo še ugotovljeno bolezen, čeprav pogosto v takih primerih, ne le idejo zdravnikov, ampak medicinski ukrepi se zmotil, ki se osredotoča na bolezen, nepravilno šteti osnovna.
2. V skladu s predpisi, je samo diagnoza naložena na naslovni strani zgodovine. Vendar pa nekateri patologi menijo tiste domnevno diagnozo, ki se pojavljajo samo v epicrisis ali celo v enem od vpisov v dnevnik anamnezo (še posebej, če je to "koristno", da zdravnika).
3. Nejasnosti so na voljo v primeru odkritja na obdukcije številnih hudih bolezni, tudi takrat, ko je težko razporediti na tla. Če eden od teh pogojev priznana v svojem življenju, medtem ko je ostalo neznano, da so nekatere patologi menijo, da je stanje, kot po naključju od diagnoz, drugi - kot razliko.
4. Pogosto zdravniki ne prispevajo k končnemu diagnozo dogovorjene bolezni, učinki, ki so vzrok smrti (npr lepilnega obstrukcijo s peritonitis po dolgem apendektomija). To je stvar polemike, kot je navedeno v razpravi o "drugi" bolezni.
5. Diagnoza osnovne bolezni ni vedno, ko je to potrebno, dovolj podrobne, še posebej, ko gre za specializirane oddelke, kot so diagnozo tumor na možganih brez določitve lokalizacije kdaj. Taka diagnoza je pacient na nevrološki oddelek, narava bolezni srca v oddelku kardiologije, in drugi v sporu s primerjavo z anatomskih, saj je v takih primerih je treba pravilno diagnozo je treba obravnavati kot take, ki določa točno ime procesa in njegovo lokacijo.
6. Vprašanje, ki za odkrivanje bolezni, se šteje, da je glavno, je lahko predmet razprave. Na primer, lahko menimo, da je priznano osnovno bolezen ateroskleroze v smrt zaradi miokardnega infarkta, če je slednji ostal neodkrit v življenju? Žig "priznana" osnovna bolezen je zagotovo škodljiva, saj zmanjšuje pozornost zdravnika, da tako težke, in v tem primeru, smrtne procesi, ki predstavljajo več kot obstoječe naprave, ki samostojno nozokomialne obliko z veliko vrst.
7. Lahko maligni tumor, akutna infekcijska bolezen pojavi v diagnostiki kot spremljevalec ali ozadje? Tako bolniki z rakom želodca, lahko akutna infekcijska bolezen umre, kot je miokardni infarkt. Zdi se, da je vključitev bolezni, navedenih v številnih povezanih neupravičen, saj so igrali pomembno vlogo pri tanatogenesis, zato jih je treba obravnavati kot ozadje.
8. Velika težava je razlaga primerov poškodb pri starejših ljudeh, po katerem se razvija usodno srčno popuščanje, kot se to zgodi, na primer, po zlomu kolka. Kot taka, v takih primerih, srčno popuščanje je posledica kršitve celotnega sistema nadomestila vitalnih funkcij, nestabilnih v starosti in poškodb služi kot spodbuda za dekompenzacije, ki igra vlogo etiološki dejavnik, in ga je treba obravnavati kot osnovne bolezni.
9. Težave, ki se pojavljajo v primerih smrti, ki je posledica napak pri diagnostičnih in ukrepov za obdelavo zgoraj navedenih.
10. Zahtevajo posebne smrtnih žrtev analiza prišlo pri bolnikih pred dan bivanja v bolnišnici. Taki primeri so pogosto povezane z nujnimi pogoji in so v posebnem položaju glede na diagnozo. Tam je pogosto bolj pomembno, kot je pravica do ugotoviti vzrok za resno stanje pacienta (koma, krvavitve, akutna trebuhu, akutno srčno popuščanje, zastrupitev, itd), da sprejmejo nujne ukrepe za odpravo nepravilnosti, vendar pa je kipec Nauk o boleznih bolezni je tako pomembna kot v vseh drugih bolezni .

Analiziranje klinične diagnoze v primeru odmika od anatomskih, je treba upoštevati, kadar je dal napačno diagnozo - zdravljenje v prejšnjem koraku, ali v bolnišnico, kjer je umrl. Prvi je, če je bolnik sprejet v bolnišnico v državi, ki ne dopušča popolno obravnavo in diagnoza ni več važno, da se tragični izid. Če je bila napačna diagnoza, ki v prejšnjem institucija bi morala biti da bi ugotovili, v kolikšni meri je vplivala na rezultat.
Te ugotovitve vseh primerih neskladnosti diagnoz razdeljeni v tri kategorije:
Kategorija 1. Bolezen ni bila priznana v prejšnji fazi zdravljenja, in v bolnišnici, kjer je umrl pacient, vzpostavi pravilna diagnoza ni bilo mogoče zaradi hudo bolnikovega stanja, tekočo fazo bolezni, ali pa zaradi hitrega začetka smrti. Ponavadi v takih primerih je napačna diagnoza v bolnišnici ni imel posledic za bolnika. Ta kategorija vključuje bolnikov z malignimi tumorji ali neuporabno stanje v obdobju razširjeno metastaz, pacienti zapleten, težko diagnosticiranje bolezni v zadnji fazi postopka (npr kolagen, nefroskleroza). Merilo resnosti stanja, ki ne dopušča potrebne diagnostične dejavnosti, je bistvenega pomena za vključitev te vrste opazovanj v prvo kategorijo.
Kategorija 2. bolezen ni odkrita v bolnišnici, kjer je bolnik umrl, ampak da se ugotovi pravo diagnozo bilo mogoče, tako glede dolžine bivanja in stanja bolnika. Vendar napačne diagnoze ni imel znatnega negativnega vpliva na izid nezmožnost radikalne pomoči v zvezi z neozdravljivo ali pa zato, ker je bolnik vpisan v fazi bolezni, ki odpravlja zagotavljanje učinkovite pomoči (teče malignih bolezni, bolnikih s hudo boleznijo, bolniki v končna faza kronične srca, ledvic, odpoved jeter).
Kategorija 3. Pravilna diagnoza nima sedeža v bolnišnici in ta je imela odločilen vpliv na potek bolezni, zdravljenju in smrti. Ta kategorija vključuje nujnih primerih, ki zahtevajo takojšnjo pomoč radikalna: uničujoč slepiča, trebušne slinavke, perforirano želodčne razjede krvavitve, ki so zaprti kile, kardiogeni šok zaradi srčnega infarkta, možganske kapi, Lobar pljučnice, drugih akutnih nalezljivih bolezni.
Sovpadanje diagnoz osnovne bolezni, je treba obravnavati kot formalno, če je pravilna diagnoza pozno in ne vodijo k uporabi pravilnih ustreznih terapevtskih ukrepov. Trenutno je to pomemben del analize zdravstvenih evidenc ni mogoče izvesti v celoti, zaradi tega, kot pravilo, ne more ugotoviti, ko so mi postavili diagnozo, nato pa prenese na naslovni strani zgodovine. Ta pomembna točka je le redko zabeleži v dnevnik anamnezo. Včasih, samo evidence svetovanje ali pripombe vodja oddelka, ko plazi ali pa lahko sklepamo, približno obdobje postavitvi diagnoze predpisovanja. Odsotnost podatkov vodi k temu, da je iz zapisov v zgodovini bolezni težko ugotoviti razvoj "diagnostičnih idej" zdravnika, in končno klinično diagnozo pogosto nepričakovano, ne izhaja iz dnevniških zapisov in dodatne raziskave in ne zdi upravičena.
Kot je bilo že omenjeno, je v zadnjih desetletjih bistveno spremenila strukturo obolevnosti in umrljivosti. Zdravnik je začel izpolnjevati pogosteje s kombinacijo različnih resnih bolezni, katerih odkrivanje in opredelitev vloge vsakega od njih pri ocenjevanju stanja bolnika in imenovanje zdravljenja, še posebej pri starejših, dramatično zapleteno. Številne bolezni so "pozabili", kot sodobni zdravniki jih skoraj nikoli ne sreča. Kot se je to zgodilo s številnimi akutne, nalezljivih bolezni, gobavosti, sifilis, do neke mere TB et al. Zato te in številne druge bolezni, če živijo pogosto niso priznane, in njihovo odkrivanje in ni vedno enostavno patologom. Spremenile, poleg tega pa je narava terapevtske in diagnostične aktivnosti. To vpliva na potek številnih bolezni, ki vodi k zdravi za mnoge od njih, prej je to nujno smrtonosna. življenja bolnikov bistveno več, kar vodi v bolj ali manj izrazita pathomorphosis. Poleg tega vodstvo oživljanje, ki omogočajo bolnikom, da se vrnete na življenje, potem ko je klinično mrtev že dolgo časa, da podpre obstoj posebnega umetnih pogojih. Kot posledica uspešnega poslovanja na srce, pljuča, mehanskega prezračevanja, in še več je bilo novo, procesov in sindromi prej neznane bolezni. Odstranitev velikih površinah ali celih organov s patološkim procesom prizadela, popolna ozdravitev bolezni, o kateri so bili ti postopki izvedeni, pogosto vodi do pojava novih značilnih bolezenskih procesov, povezanih z izgubo funkcije organov odstraniti in z učinki delovanja, procesi, ki se pojavljajo na lastne zakone.
To je bil povod za bolj kompleksne novo poglavje patologije - "patologijo terapije," to je, bolezenskih stanj, zaradi terapevtskih ukrepov ...
V zvezi s klinično sliko in patološke anatomije mnogih znanih bolezni, ki so doživeli korenite spremembe pod vplivom sodobnega zdravljenja.
Te spremembe v medicinski praksi je privedlo do dejstva, da so pri analizi bolezni velike težave pri določanju patogenezo številnih bolezenskih procesov, njihovo odvisnost od naravnega razvoja bolezni ali medicinskih posegov opravi. Te težave so še toliko bolj pomembno pri pojasnjevanju thanatogenesis, ki je pogosto neposredno ali posredno povezani z njim z medicinskimi posegi.
Posledica napredka biomedicinske in zdravstvene vede je rasla profiliranje zdravnikov s svojo ozko specializacijo na katerem koli področju. Ta proces je naravna in neizogibna, je na podlagi objektivnih razvoju medicine. Bilo je več deset ozkih zdravniških specializacij, kot tudi strokovnjaki v sosednjih delih tehničnih poklicev (fizika, kibernetike, in drugi.).
Slaba stran tega procesa je vse bolj poglablja protislovje med visoko razvitih teoretičnih osnov medicine in visoko specializiranih zdravnikov, kar je v interesu zdravnika in njegove napovedi nehote zaprtih na izbranih območjih. Medtem, specializacija ne zmanjšuje, ampak povečuje potrebo in možnost, da se obsežne informacije o bolnikovega stanja in njeni razlagi s stališča splošne patologije. Na primer, resuscitator je anesteziolog ne more ustrezno organizirati svoje poklicne dejavnosti, ne da bi ves čas opira na podatke fiziologija, patofiziologije, biokemije, farmakologije, morfologijo, uporabljajo številne sofisticirane tehnike, ki temeljijo na omenjenih disciplin, in nenehno zatekajo k integraciji podatkov. To zagotavlja pozitiven učinek dejavnosti v danem času operacije ali druge intervencije. Podobna situacija ne sme biti tako izrazita, vsota in delo drugih strokovnjakov. Zato je pomanjkanje specializacije, da se ne zmanjšuje obseg informacij, ki jih lahko dobite pri zdravniku, ter zapletenosti in včasih nezmožnosti za analizo pridobljenih številna dejstva in njihovo nadaljnjo sintezo in integracijo. Če želite to narediti, mora imeti širok pogled in splošne patološke, ki temelji na tem, da bi dobili celovit pregled nad bolnikovega stanja in vpliv na njej zdravilnih učinkov zdravnik. To je tisto, kar je pogosto ni dovolj strokovnjakov v ozkem razponu praktične medicine. To je posredno potrjuje dejstvo, da (včasih več deset različnih testov so v zgodovini bolezni) kljub ogromno kapaciteto metodološkimi možnostmi za diagnozo bolezni, izboljšanje točnosti uporabljenih postopkov, povečanje števila teh tehnik za zdravljenje vsakega bolnika, po katerem obdukcija odstotek prepozna več v smrtno nevarnih bolezni, za več let, ki je potekala na ravni 9-10% in le v nekaterih večjih specializiranih agencij yvaet spodaj.
Lečeči zdravnik ne sme biti sposoben analizirati in ovrednotiti dovolj pogosto, da vzpostavi pravilne podatke o diagnozi, ki jih prejme v uporabo sodobnih metod preiskave. To se prepreči z dejstvom, da so številni zdravniki izgubili sposobnosti kliničnega pregleda bolnika in ga opazuje. Moderna, zlasti mladi, zdravnik naredi steber diagnoze o rezultatih posebnih študij, kar kaže določen napredek pri posameznih organov in organskih sistemov, ki ne more nadomestiti analize vseh klinično sliko za bolezni, vsota zgodovine podatkov, sistematično fizični pregled, opazovanje v postelji, seveda uporabo in zavestna uporaba posebnih preiskav.
Premagovanje to neskladje med možnostjo in realnostjo ni mogoče uresničiti samo, in ne toliko stalno diferenciacijo medicinskih specializacij, kot iskanju načinov za vključitev nastalo ozko specializiranim informacije o bolnikovega stanja, njenih organov in sistemov. Začetek, ki se pogosto uporablja v strojno tehnologijo za diagnostične namene, je mogoče, da so resno pomoč, vendar seveda ne more nadomestiti zdravnika razmišljanje.
Reševanje problema "zdravnika in sodobnih načinov zdravljenja" - zapleteno zadevo in mnogogrannoe- Poleg zgoraj, zelo pomembna je širitev splošne medicine teorije predhodnega zdravnik s samoizobraževanjem, povzeti osebne poklicne izkušnje. To lahko prispeva k trajni intimni kontaktni klinični različne profile med seboj in s teoretiki zdravniki predvsem s patologi. V splošnih bolnišnicah, patologi so med glavnimi predstavniki teoretične medicine hkrati tesno povezana z medicinsko poslovanja. Obdukcija oddelek bolnišnice je še vedno pomembno središče, kjer se v veliki meri oblikuje in izpopolnil tehniko in metodologijo kliničnega razmišljanja v skupni retrospektivni analizi kliničnih materialov v luči patoloških podatkov. Ta vloga oddelka za patologijo v zadnjih letih se je povečalo zaradi napredka morfološke študije, zaradi katere se je sedaj mogoče razjasnitev subtilnih sprememb na celičnem in subceličnih ravni, ki bistveno širi idejo o materialni substrat bolezni. Položaj Pavlov je "namenjen dinamike strukture", ki je vedno bolj spoznal. Tako kot v preteklosti, še bolj pa, skupna analiza bolezni v posameznih primerih, njene patogenezi, "patokineza" (IV Davydovskiy) thanatogenesis vrednosti izvajajo terapevtske in diagnostične dejavnosti, ki jih izvajajo vsi vključeni v zdravljenje bolnikov, zdravnikov, pomaga širiti splošno patološko obeti tako zdravniki in patologom.
Mi se ne moremo strinjati s tistimi zdravniki, ki predstavljajo zadevo, kot da bi v trenutku, ko je upad seciranje dedek. To je napačna ideja, po našem mnenju, zaradi dejstva, da je zaradi izjemno napredku teoretične medicine patolog, kot prej, ne more sloneti rešila temeljna vprašanja, ki jih prinaša izkušnje zdravnikov, vključno z analizo v fazi končne bolezni. To bi moral biti del vseh, ki so obdelane s strokovnjaki bolnikov, sintezo vseh podatkov pred zakolom v luči temeljite morfološke analize, izvedene do sedaj. Samo pod tem pogojem patoloških materialov "govori dnevno jezik" in bo tako pomembna za napredek teoretičnega in praktičnega medicine, tako kot vse druge biomedicinske osnovne znanosti in patološko anatomijo bo svoje mesto kot znanosti, ki stoji na križišču teorijo in prakso medicine .