Osteonekroza

Osteonekroza - posledica različnih obolenj, ki vodijo do izgube kostne mase in na koncu do uničenja sklepov. Najbolj pogosto lokalizirana osteonekroza v glavice stegnenice.

Vzroki in dejavniki tveganja

Osteonekroza, imenovana tudi avaskulama nekroza - bolezen, ki vodi v pogubo kosti. Obstaja veliko neposrednih in posrednih vzrokov osteonekroze, ki je lahko več dejavnikov, in vodijo k skupnemu uničenja. Osteonekroza glavice stegnenice - najpogostejša varianta bolezni. Več kot 10% simptomatskih primerih osteonekroze stegnenice glave spremljajo vključevanjem kolen in ramen sklepov. Približno 3% bolnikov je sodelovalo več kot tri anatomske mesta. Ta bolezen je vsako leto odkrijejo pri 10 000-20 000 bolnikov, približno 10% operacije kolk zamenjave opravljene v Združenih državah so povezani z osteonekroze. Bolezen se običajno pojavi v četrtem desetletju življenja, ki pa je starostna skupina bolnikov je zelo širok. Zaradi relativne mladosti mnogih bolnikih z osteonekrozo zamenjanih sklepov je malo verjetno, da traja celo življenje. Zato so znatna prizadevanja za ohranjanje glavico stegnenice.

Video: Osteonekroza zdravljenju kolena

Revmatologi so pogosto prvi zdravniki, da se ukvarjajo s takimi bolniki, pomemben dejavnik tveganja, ki je pogosto dolgotrajna uporaba glukokortikoidov. Ključ za shranjevanje spoj z osteonekrozo - zgodnje diagnostike. Osteonekroza prej veljalo za bolezen, pri kateri neuspeh konzervativne metode zdravljenja in zato zahtevajo obvezno operacijo. Vendar pa nekatere nove konservativne metode so se uspešno uporabljajo v zgodnjih fazah, kar potrjuje pomembnost zgodnjega diagnosticiranja.

Nedavni napredek v razumevanju osteonekroze privedla do identifikacije številnih dejavnikov tveganja za te bolezni. Najbolj značilne so steroidna zdravila, prekomerno uživanje alkohola in kajenje. Približno 15% bolnikov pojav osteonekroze se še vedno šteje kot idiopatski, ker ne kažejo nobenega očitnega razloga. Dejavniki tveganja za osteonekrozo med seboj ne izključujeta. Vsak poveča verjetnost pomembnih kršitev, ki vodi do kosti ishemije in pojavu osteonekroze. Te motnje se lahko razvije bodisi v kosti ali zunaj kot tudi znotraj ali zunaj plovila. Patogenimi mehanizmi, povezani s temi vzročne dejavnike lahko razdelimo v dve skupini: neposredne in posredne.

neposredni vzroki:

• zlom;
• izpah;
• nosečnost;
• izpostavljenosti;
• kemoterapija;
• presaditve organov;
• preobčutljivostne reakcije;
• mieloproliferativne bolezni (Gaucher bolezen, levkemija);
• srpastih celic anemija;
• nezadostno koagulacija (trombofilijo hypofibrinolysis);
• Gaucherjeva bolezen;
• sistemski lupus eritematozus;
• talasemija;
• barotravma;
• jetrna disfunkcija;
• bolezni gastrointestinalnega trakta;
• kesona bolezen

Video: 03iyulya Diagnoza-nekroza

posredni vzroki:

• glukokortikoidi;
• alkohol;
• kajenje.

idiopatska osteonekroza:

genetski dejavniki

neposredni vzroki

Ti so poškodbe, bolezni kesona (a posledica potapljanja globoko voda), različne mieloproliferativnih bolezni, ki vodijo k povečanju kostnem mozgu, anemije srpastih celic in patoloških dejavnikov, ki povzročajo neposredno škodo kostnih celic (npr sevanja). Posledična povezava med travme in osteonekroze očitno v primeru motenj ali zloma kolka. V eni študiji osteonekroze bila povezana s 16% subcapital zlomov brez pristranskosti in 27% subcapital zlomov izravnavo.

Travmatični zapora plovil - je neposredni vzrok ishemije kosti. Zlomi in izpahi lahko neposredno povzroči škodo in Intraosalna vnekostnyh žil, ki oskrbujejo kri na določeno kosti, kot stegnenice. Medtem ko je glavni škoda vodi do osteonekroze, lahko zdravljenje sam proces poslabša tudi problem. Rezultati študij na živalih so v skladu s hipotezo, da lahko osteonekroza stegnenice glave pojavijo kot posledica neuspešnega poskusa zamenjavo mrtve kosti z novega tkiva. Poleg tega angiografskih študije kažejo vnekostnuyu zamašitev arterij in slabe revaskularizacije od obremenjenih območij, kažejo, da se je skupna zapora ne pride do konca procesa zdravljenja.

Arterijske in venske motnje tipično za osteonekroze. V primeru venske nepravilnosti še vedno ni jasno, ali so vzrok ali posledica osteonekroze. osteonekroza Študije na podganah so pokazale, da je Legg-Calve-Perthesova bolezen sekundaren mehanske nestabilnosti femoralno epifiz plošče, propad tega segmenta, in na koncu do kršenja dotok krvi, ki spominja, da opazimo poškodbe, ishemije povzročene.

Mehanska zapora krvnih žil lahko povzročijo tudi embolije. Take embolija sestavljajo maščobe, srpastih celic ali dušikovih mehurčkov (na zavojih ali barotravme pljuč opusti). Trombofilijo hypofibrinolysis in dedne motnje strjevanja krvi, so pogostejši pri bolnikih z osteonekrozo kot v kontrolni skupini.

Druge bolezni, ki so v veliki meri povezani s osteonekroze - Gaucherjeva bolezen, levkemija in mieloproliferativne bolezni. Ti so povezani z Intraosalna premikom kostnega mozga in povečani pritisk na glavo stegnenice. Ker te strukture ne more razširiti, prizadeta kost ne more nadomestiti zvišanje tlaka, ki vodi v vaskularni kolaps, ishemije in celičnih poškodb.

Drug neposreden vzrok poškodbe celic se osteonekroza sevanje, kemoterapijo ali s toplotno vplivom povzročil, v vsakem od teh primerov je zunanji dražljaj povzroči poškodbe ali smrti osteocit in celic kostnega mozga in s osteonekroze. Čeprav tudi majhne količine alkohola toskichno da osteocit vitro raziskave niso pokazale neposrednih citotoksičnih učinkov alkohola pri čemer v fiziološko sprejemljivem koncentraciji ..

Čeprav steroidnega zdravljenja, uživanje alkohola in kajenje pokazala več kot 80% primerih osteonekroze, patogeni mehanizem teh dejavnikov tveganja ni jasna. Domneva se, da je ob odmerku glukokortikoidi >2 g prednizona (ali ekvivalent) za 2-3 mesece povečuje tveganje za razvoj osteonekroze. Pojav osteonekrozo imenovanja glyukikortikoidov bila registrirana po povprečno 3 in 5 mesecev. In pitje alkohola in kajenje tveganje za osteonekrozo povečuje z intenzivnostjo izpostavljenosti.

Tri družine, ki jih odkrili avtosomno dominantno vzorec dedovanja osteonekrozo stegnenice glave, je bilo ugotovljeno, kolagen genske mutacije 3 vrste. V drugih genetske študije so pokazale povezavo med nekaterimi polimorfizmov in osteonekroze vključujejo encime alkohola presnovo in protein transportnih drog - P-glikoprotein. Nadaljnje raziskave genetskih dejavnikov tveganja, in ta pristop je lahko način za identifikacijo bolnikov z velikim tveganjem za razvoj osteonekroze. To pa ima lahko posledice za uporabo brez kirurških posegov, ki omogočajo, da zadrži napredovanje bolezni.

Kljub vsem različnih vzrokov in z njimi povezanih z dejavniki bolezni so, morfološka slika podobna v vseh primerih. Veliko dejavnikov, vključno z velikostjo in lokacijo škodo, lahko vpliva na hitrost napredovanja. V nekaterih primerih lahko manjše poškodbe se ustalila kot posledica reparativnega procesa. Vendar pa je več kot 90% bolnikov z osteonekrozo razkriva neučinkovito okrevanje in napredovanje bolezni. Zgodnje Histološka poškodba karakteristične funkcije, kot so krvavitve in nekroze, ki so obdani z regijami normalne maščobne kostnega mozga. Tam je izguba hematopoetičnih celic in kostnega mozga microvesicular spreminja adipocitov. Kasneje spreminja postopno in povzroči obsežne nekroze in hematopoetičnih elementi kostnega mozga maščobe. Treba je opozoriti, fagocitozo nanosi histiocytes. Brez revaskularizacijskim nekrotičnemu območju je brez celic, in v okoliških tkiv in nekroze opaziti okrevanje. Večje poškodbe ni mogoče obnoviti, in napredek v poznejših fazah osteonekroze. Kasnejše faze značilna prisotnost mrtvega prostora kostnega kot klin ali stožca, ki obsega neorganizirano trabekul in maščevju po zamenljivega zrnat, amorfne ali mrežastim tkiva. To območje je znano kot sekvestracijo, označen s zloma osteohondralnega pod subchondral ploščo. Takšen zlom v končni fazi pripelje do smrti medularni kosti, kostnega mozga in kortikalnih.

Ko je zdravljenje ni uspešno, revaskularizacije in okrevanje ne pride, saj vlakneni oblike brazgotine in nekrotične kosti loči od zdravega tkiva. Po nastanku škode brazgotin je pogosto napreduje in mehanska stabilnost nekrotičnemu območja je pokvarjen. Pod vplivom zlomov stresnih pojavi nekrotično trabekul ki vodi do razpada subchondral kosti, uničenja hrustanca in deformacije stegnenice glave ..

simptomi

Več kot 80% primerov osteonekroze je obojestransko. Poleg kolčnega sklepa, da se najpogosteje razvije v kolena, ramena, komolca in gležnja sklepov. Klinični znaki osteonekroze lahko pride mesecev ali let po začetku poškodb ali bolezenskih stanj. Ponavadi je prvi simptom je globoko utripajoča bolečina v predelu dimelj. Ta bolečina je običajno presihajoče narave in razvija postopoma, čeprav včasih močno zdi. Ta bolečina je posledica gibanja in dvigovanjem uteži, vendar pa se lahko shrani in kasneje sam. Rezultati X-ray vedno ne ujemajo s kliničnimi simptomi. Pri nekaterih bolnikih, ki so simptomi praktično ni, kljub pomembnih sprememb, odkriti na rentgenskih posnetkov. Končni bolečine korak stopnjuje in količina gibanja zmanjša. v času osteonekroze, med manifestacijo prvih simptomov in v končni fazi, v posamezni bolniki razlikovala od nekaj mesecev do nekaj let.

diagnostika

Bolniki, pri katerih obstaja tveganje za razvoj osteonekroze, in pritožil bolečine v dimljah, kakor hitro je mogoče raziskati s pomočjo rentgenskih žarkov. Pri bolnikih z diagnozo osteonekroze morali izključiti dvostransko sodelovanje in vključevanje drugih sklepov. Več kot 80% primerov osteonekroze je obojestransko. Poleg kolčnega sklepa, da se najpogosteje razvije v kolena, ramena, komolca in gležnja sklepov.

Najbolj natančne instrumentalne metode za diagnozo osteonekroze - X-ray in MRI. Druge metode, kot so skeniranje kosti, kostne biopsije, CT in pozitronska emisijska tomografija niso potrebna za ugotavljanje te bolezni in razvoj načrt zdravljenja. Pomembna ovira za preučevanje osteonekroze ni splošno sprejeta metoda razvrščanja resnost bolezni in prognozi. Avtorji razvrsti fazi osteonekrozo drugače, v skladu z ustaljeno prakso, zato je težko primerjati podatke iz različnih raziskav. To se trenutno uporablja šestnajst velike sisteme razvrščanja za opis različnih rentgenskih znake osteonekroze. Štiri od teh sistemov - Fikata in ARLETA, University of Pennsylvania, Arco (Združenje študij zdravljenja kosti) in razvrstitvi Ortopedski združenja japonskih - se uporablja v več kot 85% vseh objavljenih študij iz leta 1985

Sistemi za sistematično analizo razvrstitev naslednje parametre opredeljene kot najbolj primerna za homogene in zbiranja podatkov:

• Poškodbe stegnenice glave je treba razdeliti v dveh fazah, pred in po razpadu. Spremembe na propad imajo boljšo prognozo.
• Upoštevati je treba velikost nekrotičnega segmenta.
• Manjše poškodbe imajo boljšo prognozo.
• Treba je oceniti število in velikost poglobitve glavice stegnenice.
• Jedkano manj kot 2 mm, je bolj ugodno prognozo.
• Če je poškodba acetabulum, bi bilo treba opredeliti.
• Vsaka značilnost možnosti zdravljenja omejevanje osteoartritis.
• Opozoriti je treba, da prisotnost ali odsotnost simptomov polmesec - slika zlom kolka glavo.
• Prav tako je treba opozoriti na prisotnost difuzno sklerozo in ciste videz.

Rentgenska klasifikacija osteonekroza glavice stegnenice (klasifikacija Fikata in ARLETA)

Faza 1 - Normal

Faza 2 - Sklerotičan ali cistične spremembe brez subchondral zloma

Faza 3 - polmeseca simptom (subchondral kolaps) ali štrlina subchondral kostnega konture

Faza 4 - Osteoartritis z zožitev sklepne špranje, osteophyte

zdravljenje

Osteonekroza diagnosticiran v zgodnjih fazah, lahko izpolnijo brez operativne metode zdravljenja, temveč stopnjo, na kateri je lahko uspešna posebni ukrepi še niso jasno določena. V preteklosti so možnosti za zdravljenje neoperativna predvsem zagotavljanje pomoči pri prenosu telesne teže, na primer, s pomočjo palice ali palice. Razlaga teh pristopov je, da je zmanjšanje obremenitev dovolj upočasni napredovanje bolezni, da se izvede postopek, ki lahko reši glavico stegnenice. Ta pristop se je izkazal za polomijo: več kot 80% primerov so napredovala do zloma stegnenice glave po 4 letih po diagnozi.

V tem času smo raziskali več ne-kirurške terapije. Najpogostejši teh metodah so farmakološko aktivne snovi hiperbarična oksigenacijo, zunajtelesno terapija udarni val in različne vrste električne vzbujanja (enosmerni tok, A pulzira terapija elektromagnetno polje). Osnovni pogoj za vse te možnosti zdravljenja je, da bi morali uporabljati za biomehanske zlomu stegnenice glave (potrdilo o propada - polmesec znak).

Farmakoloških intervencij, namenjenih za izboljšanje enega ali več patofiziološke manifestacije osteonekroze, s spodbujanjem rasti kosti in revaskularizacije. V ta namen najpogosteje predpisana vazodilatatorji, droge, znižanje koncentracij lipidov, analoge prostaciklina, različne vrste antikoagulantov in bisfosfonata. Da bi ugotovili resnično učinkovitost teh ukrepov, ki zahtevajo dodatne podatke.

Koncept hiperbarično oksigenacijo temelji na ideji, da povečana oksigenacija preprečuje kakršno koli dodatno nekroza kosti in spodbuja celjenje. možnost zdravljenja pulzirajoče elektromagnetno polje, električni vzbujanje DC in šok terapija-val oblikovane za spodbujanje aktivnosti osteoblastov, ki vodi k spodbujanju rasti kosti, preprečuje, da bi (teoretično) kolaps in pospešuje celjenje. Najbolj obetavna izmed teh metod se zdi, da zunajtelesno terapijo šok valov. Nasprotujoče si rezultate impulzni elektromagnetna polja terapijo in električne stimulacije konstantnih tekočih vzroke konstantna skepticizem nekaterih strokovnjakov.

kirurško zdravljenje

Za zdravljenje osteonekroze (pred razvojem razpada glave), da obstajajo različni načini za kirurško zdravljenje. Nekateri kirurgi jih uporabljamo v kombinaciji z ne-operativne tehnike so opisani zgoraj. Spodbuda za to strategijo je bilo dejstvo, da je zmanjšanje obremenitve na poškodovano nogo ne izboljša prognozo. Obstajajo štiri možnosti za kirurško zdravljenje, katerega namen je, da se ohrani glavico stegnenice in zamude skupno zamenjavo ali pa brez njega dekompressiya- osteotomiya- avaskularnega kosti cepljenje in prekrvavljena kosti cepljenje. Nekatere od teh metod se lahko kombinira tudi med seboj, npr dekompresijo se lahko kombinira s pomožnim kostnim presadkom.

Video: Kako aseptično nekrozo glavice stegnenice se kaže klinično Banetsky Maxim V.

Sčasoma, mnogi bolniki izvajajo artroplastiko ali artroplastiko sklepnega površine.

Dekompresijo v mnogih primerih za shranjevanje glavico stegnenice, če je diagnoza ustanovljena zgodnje osteonekrozo (glava na propad). Nekateri avtorji so poročali, da je pojavnost ohranjanje glavico stegnenice se giblje od 70 do 90% v trajanju 5-10 letih opazovanja. dekompresijski tehniko še naprej razvija. Opozoriti je treba, da je med mnenjem kirurgov, da kateri postopek bi moral biti po začetnem vrtanje kanala spreminja. Nekateri kirurgi pustite kanal prost, drugi raje, da ga napolnimo s kostnim presadkom. In za izboljšanje dolgoročne rezultate, v kombinaciji z rastjo dekompresija različnih kosti dejavnikov, ki jih lahko uporabi matičnih celic in mediatorji proosteogennye.

Proksimalne stegnenice osteotomije tehnično zapleten in običajno dajo zadovoljive ali nezadovoljive rezultate, razen za študij na Japonskem. Te razlike se lahko delno pojasnimo z razlikami v sliki vaskularno anatomijo, ki se nahajajo v različnih skupinah bolnikov. Namen osteotomije je prerazporediti težo do zdravega mestu kosti, odstranitev nekrotično tkivo iz območij, ki nosijo glavno breme. Da bi povečali učinkovitost tega postopka, kirurgi začeli uporabljati rastne faktorje kosti.

Ideja za uporabo kostnih nadomestkov je zagotoviti strukturno podporo za subchondral kosti in sklepnega hrustanca. Cepljenke iz zdrave kosti, prilagojen področju nekrotičnemu kosti. Presadka se lahko vstavi skozi odprtine v glavi ali vratu stegnenice. Da bi izboljšali izid postopka, so kirurgi tudi začele uporabljati dejavnike rasti in diferenciacije.

Predlagano je bilo, kot alternativo avaskularnega kosti cepljenjem po prvih rezultatih, ki kažejo na neustrezne prekrvavitve po tem postopku. Rastni faktorji in osteogenične dejavniki lahko povečajo učinkovitost in izboljšanje dolgoročne rezultate uporabe vaskularizirano kosti cepljenje. Pomanjkljivost tega postopka je, da tehničnih težav, časa in stroškov za večjo travmatizacija mestu darovalca. Poleg tega ta postopek zahteva sodelovanje dveh skupin: ena ekipa bo pripravila stegno, drugi - za dodelitev fibula.

endoprotezo

Video: Shark olje

Kljub zgodnji operativne in neoperativne metod zdravljenja, mnogi bolniki razvijejo v poznih fazah osteonekroze. artroplastika ostaja standardno zdravljenje naprednih primerih. Do 10% vseh skupnih operacijah artroplastiko se izvajajo zaradi osteonekroze. Poleg standardnih kolka obstajajo druge alternativne metode, kot je omejen obnovitev kolka sklepnega površine sklepnega površin in umetne kovine na kovino.

Zgodovinsko gledano, da rezultati standardnega celotnega kolka artroplastiko pri bolnikih z osteonekroze so bili slabši v primerjavi s splošno populacijo. Nedavni napredek v načrtovanje in kirurške tehnike pozvo1ili izboljšanje rezultatov. Slaba stran standardne hip artroplastiko je, da zahteva odstranitev kosti, s čimer se zmanjša možnost za prihodnje poslovanje. To je resen problem za mlade bolnike z osteonekroze, saj je verjetno, da bodo potrebovali dodatno operacijo v prihodnosti.

V omejenem ali nepopolne pokriva femoralne glavice proteze uporabljajo cement femoralne glave, ki ustreza z glavo stegnenice posameznega pacienta, ki simulira sklopke nativno nepoškodovano glavico stegnenice z acetabulum pacienta. Z vgradnjo proteze na ta način je verjetnost motenj po operaciji zmanjšal. Ta postopek ohranja tudi kosti in omogoča popolno zamenjavo kolka v prihodnosti. Artroplastika kovine na kovino je bolj popoln način. Zagotavlja najboljše funkcionalne rezultate, bolj učinkovito lajšanje bolečine in večji obseg gibanja. Ta metoda se je pojavil v sredini prejšnjega stoletja, kmalu pa je bila opuščena zaradi nesprejemljivo visoka pojavnost rahljanje komponent. Nova tehnologija je izboljšan delovne površine povzročil novo zanimanje za to tehniko. V nedavni študiji 42 bolnikov z osteonekroze poročali, da je 5-letno preživetje v kolku endoproteze doseže 95%.

Razvoj osteonekrozo načrta zdravljenja, je treba razmisliti takih pacientov posebne dejavnike, kot so splošno zdravje, starost, pričakovanega trajanja povezanih življenjskega bolezni in stopnjo aktivnosti. Popolna zamenjava artroplastika in drugih večjih kirurških posegov je verjetno ni primerno za bolnike s kroničnimi boleznimi ali majhno pričakovano življenjsko dobo. Ravno nasprotno, treba mlade in aktivne bolnike šteje kot kandidate za postopke, ki upočasnjujejo izvajanje celotne menjave kolka spoj, kot je uporaba kostnih presadkov in operacije, ki ohranjajo kosti kot artroplastiko kovine na kovino. Zaradi daljše pričakovane življenjske dobe pri mladih bolnikih obstaja velika verjetnost ponovnega operacijo. V prihodnosti bodo ostale brez operativne metode so na voljo za uspešno ohranjanje stegna.