Zapleti laparoskopsko operacijo

Trombotični zapleti laparoskopsko POSLOVANJE

Pod trombotičnih zapletov laparoskopski operaciji je mišljen predvsem razvojno flebotromboza in tromboflebitis spodnjih okončin in medenice z naknadnim tveganje za pljučno embolijo. Poleg operacijskega agresije pri laparoskopskih operacijah, so dodatni dejavniki, vključeni v patogenezo.

Ti vključujejo:

- poveča pritisk intraabdominalnih zaradi pneumoperitoneum,

- položaj bolnika na mizi z dvignjenim koncem glavo,

Video: Ali se lahko zapleti po operaciji za laparoskopsko urologiji

- operacije dolgo trajanje.

Kljub temu, da naše izkušnje in podatki iz literature ne kažejo bistveno pogostejše trombembolijo po laparoskopskih razpoložljivih pogojev za venskega zastoja v spodnjih okončinah sile z več pozornosti se nanaša na preprečevanje trombotičnih zapletov laparoskopski operaciji.

V ta namen smo menijo, da je treba:

Elastični oviljača spodnjih okončin pred operacijo in v pooperativnem obdobju, ne glede na to, na varicosity bolnikov.
Aplikacija, če je mogoče, pnevmatsko stiskanje spodnjih okončin med operacijo.
Uporaba antikoagulantov v majhnih odmerkih, pred in po operaciji. Do sedaj je znano, da je dajanje heparina 5000 U vsakih 12 ur pred in po operaciji (ali fraksiparina - vsakih 24 ur) ne poveča tveganje za krvavitev, vendar zmanjša tveganje za trombozo.

Takšna preventiva lahko in mora storiti vse laparoskopskih postopkov. Ustrezna destinacija pa kirurg pred operacijo.

Pljučni in kardiovaskularnih komplikacij pri laparoskopsko operacijo

Glavni vzroki za te skupine zapletov pri endovideosurgical naslednje posle:

omejiti ekskurzije pljuča zaradi stiskanja prepone med pneumoperitoneum.
refleks zaviranje delovanja motorja z membrano v pooperativnem obdobju zaradi hiperekstenzijo njo med laparoskopsko operacijo.
absorpcijske negativni učinek ogljikovega dioksida na funkcijo Krčenje srčne mišice, depresija centralnega živčnega sistema, zlasti respiratornega centra, zlasti če dolgo obstoječe karboksipnevmoperitoneume.
zmanjšanje minutnega volumna zaradi zmanjšanja venske vrnitev k srcu zaradi deponiranja krvi v venah medenice in spodnjih okončin.
dodaten negativen vpliv na bolnikovo telo položaj - Trendelenburg in Fowler.
ishemičnih motenj v mikrocirkulacije trebuha zaradi stiskanja med pneumoperitoneum, kot tudi zaradi refleksno spazem kot odziv na razvoju hipotenzija hiperkapnijo.
pristranskosti mediastinalni in zmanjšanje volumna pljuč pri torakoskopske posegov zaradi pnevmotoraks in stranski položaj pacienta.

Ti vzroki - vodijo k razvoju znotraj ali pooperativne kardiopulmonalno motenj, lahko razvoj, ki postane podlaga za prehod na "odprto" intervencije, povzroči odpoved dihanja ali pljučnico, miokardni infarkt ali drugih večjih zapletov po operaciji. Njihovo preprečevanje v večji meri problem anestetika in oživljanja programske opreme. Kirurg mora biti pozorna na te skupine zapletov in da je treba razširiti obseg predoperativno funkcionalnega pregleda pacienta.

Organizacijsko, endovideosurgical med delovanjem in v zgodnjem pooperativnem obdobju, je treba zagotoviti parametre za spremljanje krvnih plinov, pulz, krvni tlak, in če je navedeno, elektrokardiogramov.

Video: oviranje cevi

Poleg tega je treba opozoriti na možnost za pnevmatske ali hidrotoraks po laparoskopski operaciji. Razlog je lahko vdorom plina ali tekočine (na velikem trebuhu lavažo med operacijo) preko fizioloških ali patoloških napak membranskih. Ti zapleti lahko dva in enostransko, v kombinaciji z pneumomediastinum in podkožnega emfizema. njihovo zdravljenje ni veliko izziv - bi morali pripraviti punkcijo ali, v nekaterih primerih, odvodnjavanje prsni votlini. Bolj zahtevna lahko pravočasno diagnozo. V zvezi s tem, nekateri kirurgi ponujajo rutinsko rentgensko slikanje pljuč, na operacijski mizi na dolgi rok (več kot 1 h) laparoskopski operaciji.

Izpadi in zapleti laparoskopskih operacij pri vzpostavitvi pneumoperitoneum

Ustvarjanje pneumoperitoneum je lahko eden od najbolj nevarnih fazah vsakega laparoskopski operaciji. Veliko število zapletov laparoskopsko kirurgijo so lahko povezani neposredno s tehniko opravlja manipulacije. So povzroča predvsem pomanjkanje vizualne kontrole pri predrtju trebušne votline Veress iglo in uvedbo prvega trokar.

Zapleti laparoskopskih operacij, ki izhajajo iz uvedbe pneumoperitoneum lahko razdelimo v naslednje skupine:

Povezane extraperitoneal vbrizgavanje plina.
Povezan z neposrednim mehanskimi poškodbami različnih anatomskih struktur.

Najpogosteje obstajajo situacije, ko se iz različnih razlogov (napake pri testih ali jih zanemarimo) proizvedena s plinom insuflacijo v podkožje, preperitonealno, v tkanino večje omentum ali jeter krogu ligament.

Pneumatization mobilnih prostore je treba pripisati neuspeh in ne na delovanje zapletov, saj jih lahko zelo enostavno treba priznati, ko vizualno in z znaki insuflator, celo z dovolj resnosti praktično ne vpliva na pooperativnem obdobju.

Večina primerov nevarnosti so plin v venskem sistemu naključnega vensko punkcijo plovila ali rane v prisotnosti pneumoperitoneum. In če je napihovanje tkivo, zdravljenje običajno ni potrebno, embolija plin zahtevajo takojšnje ukrepanje.

morate:

Odstranite pneumoperitoneum.
Prenos pacienta v položaj Durant - na levi strani z dvignjenim koncem stopala tabele.
Aspirat plina na desni atrij skozi centralno veno.
Vzpostavitev ventilacijo s čistim kisikom.
Ravnanja intenzivno terapijo nego.

Mehanske poškodbe krvnih žil in črevesju najdemo v 0,14-2% primerov.

Poškodbe krvnih žil v sprednjo trebušno steno, običajno ne predstavljajo neposredne nevarnosti za bolnikovega življenja, ampak vodi do nastanka hematomi z nevarnostjo kasnejše suppuration.

Poškodbe veliki retroperitonealno plovila - aorto, vena cava, iliakalnih arterij in ven so bolj nevarni in zahtevajo takojšnje odločne ukrepe za odpravo škode. Smrtnost v teh primerih ne doseže 40%.

Najpogosteje, takšni zapleti pojavijo med laparoskopsko trokar najprej dajemo - v 66-100% primerov, vsaj - če ga dajemo Veress iglo. Bette K. (1996) in nekateri drugi avtorji opozarjajo na verjetnost večjih vaskularni poškodbi pri popkovna rez s skalpelom.

Poleg tega je gradivo vsebuje primere okvar opravljajo pneumoperitoneum precejšnja času se izraža po operaciji. Na primer, da je opis primerov transmezosigmovidnoy kršitev kile v 5 mesecih po poškodbi mezenterij sigmasto debelega črevesa med laparoskopsko operacijo.

Veliko različnih zapletov med pneumoperitoneum, ki predstavljajo neposredno nevarnost za pacientovo življenje, narekujejo potrebo po obveznem skladu s številnimi pravili za ta postopek. Dosledno izvajanje vsakega od njih, vam omogoča, da najbolje zaščititi bolnika in kirurg.

Da bi zmanjšali tveganje poškodb verjetno nepriznanih notranjih organov in plovil, ki ustvarjajo pneumoperitoneum, da je potrebno na začetku vsakega laparoskopski obvezno pregledati trebušno votlino. V vseh težkih in spornih primerih je treba dati prednost metodi odprtega laparoskopijo. V primeru kakršnih koli zapletov v primeru pomanjkanja nadzora nad situacijo, gre za odprto operacijo s pomočjo, če je to potrebno in mogoče, specialisti ustreznega profila (npr žilni kirurgi).

Toplotna in koagulacijo POŠKODBA

Z opremo, zlasti monopolarne koagulacijo, ima svoje posebnosti v smislu endovideosurgical operacijah.

Slednja je definirana, kot sledi:

omejevanje vizualno kontrolya-
prisotnost v območju delovanja različnih orodij, delovni del, od katerih je skoraj vsak lahko prevodnik električnega toka.
Večja prisotnost dolgo orodje dodatnih stalnem stiku z trokar do trebušnega stenkoy-
s pomočjo namakanja med operacijo, kar lahko privede do električnega prevajanja vzdolž dielektrične površine orodja ali pojav nenormalnih tokovnih poti skozi tekočino.

Osnovni mehanizmi poškodb electrocoagulation:

neposredni škodljiv učinek na delovni del orodja na prezgodnje pedal ali ko napačno usmeritev v tkivih ali v koagulacije "slepi" -
neposreden škodljiv orodje trčenje s podolgovatim kovinsko delovni del (nekatere vrste Dissectors) nahaja izven vidnega polja kadar koagulyatsii-
neposredne škodljive učinke zaradi odpovedi izolacije ali kapacitivno proboya-
posredno (preko drugega orodja dotik, vključno laparoskopa) povrezhdenie-
neposredna škoda zaradi dotaknil listino o kateri koli organ takoj po koagulacijo pri delu del še vedno ohranja višjo temperaturu-
koagulacije ali mehanski posnetke bližini shva- kjer so sponke električne prevodnike, ki povzroča nekroze tkaney-
podaljšani koagulacijski fine strukture povzroči trenutno nenormalni gibi, na primer ko elektrokoaulyatsii jajcevod - prek fimbrijalnega koncu, kar lahko poškoduje predstavitvi vanj ORGAN
dolgotrajna uporaba koagulacije v pogojih slabe vidljivosti v bližini cevastih struktur (skupni žolčevoda) - vodi k razvoju njihove odložene stiktur-
termalne poškodbe notranjih organov Laparoskop ostane v trebušni votlini brez pneumoperitoneum v katerem koli manipulaciji (na primer, odstranjevanje telo iz trebuha) -
gori v ploščo (pasivno elektrodo) zaradi zmanjšanja območju njenega stika s telesno površino.

Nalezljive zapleti laparoskopsko operacijo

Okužbe trokar rane dokaj redke endovideohirurgii- številni podatki iz literature, pogostnost tega zapleta ne presega 1%. Pravila za preprečevanje okužbe so dobro znani: skrbno obdelavo tkanin, odstranjevanje vsebnika telo skozi rez v spodnjem predelu trebuha debeline stene antibiotik.

Hkrati želimo opozoriti na morebitne težave pri pravočasnem odkrivanju infekcijskih zapletov laparoskopski operaciji. V naši praksi smo opazili subgaleal razjede epigastrične regijo punkcijo po holecistektomijo. Izkazalo se je, na 3. dan po operaciji epigastrična bolečina je bila sprva napačno razumeti kot izraz pooperativne pankreatitisa. Pravilna diagnoza je bila izvedena le ob perforacije absces v trebušno votlino. Razlogi za pozno diagnozo so: odsotnost zunanjih manifestacij majhnosti kožni rez, pomanjkanje zbranosti. Slednje je glavni pogoj za pravočasno preprečevanje in zdravljenje zapletov.

pooperativna kila

To je redka. preventiva - šivanje napak Trocar Preprega premer večji kot 1 cm, ki se lahko enostavno spremljajo s palpacijo ob koncu operacije.

Postopek za popravljanje zapletov pri laparoskopsko operacijo

Učinkoviti ukrepi za odpravo zapletov pri laparoskopski operaciji se začne s pravočasnostjo njenega priznanja. Zato se mora vsaka Endovideohirurgichesky operacijo začela s pregledom laparoskopijo, ena izmed njegovih nalog - pravočasno diagnozo začetne faze zapletov delovanja.

Ob odkritju poškodbe organa (npr črevesa), morate to storiti šivanje. Hkrati menimo, da v primeru poškodbe črevesja Veress iglo varnejše takoj uvedejo potopno seroserous šiv kot dati prednost Awaiting upravljanja, kot ga nekateri kirurgi priporočajo. Če je ni mogoče uporabiti laparoskopske tehnike, bi moral iti na polno ali mikrolaparotomiyu laparotomijo, ki bodo zagotovili največjo možno zanesljivost manipulacije.

Vprašanje krvnih žil med operacijo predstavlja neposredno nevarnost za normalno med obratovanjem, in včasih za življenje pacienta. Kirurški pristop je tako odvisna od narave poškodb plovila in intenzivnosti krvavitve.

Kdaj lahko manjše krvavitve izbrati budnim čakajoči - z spontanih krvavitev zmanjšuje intenzivnost morebitnega nadaljnjega ukrepanja je potrebno. S povečanjem intenzivnosti ali zmerno izraženo na začetku krvavitve je treba doseči začasno hemostazo, npr tamponada predstavitev orgle (žolčnika, črevesja), smo pogosto uporabljate to razširjeno gaze bris uvedeno s 10 mm trokar je. Včasih začasno hemostaza, je mogoče doseči zajemanje v dissector plovila ali atravmatsko sponko. Po oceni situacija plovila na eno in včasih - lahko 2 mm v premeru, se sesirjeno, če ni zaupanja v nevarnosti škode na okoliških organov ali pripet. Obrezovanje enako mora potekati pod vizualnim nadzorom

Varno opravljanje te manipulacije je treba tekoča dvoročnih tehnika deluje razmisliti. Optimalna v zvezi s tem delo dissector ali atravmatsko posnetek - v levi roki in elektrootsasyvatelem - na desni strani. Oprema ustavi krvavitev, kot sledi: pri konstantni namakanje in izsesavanjem tekočine in krvi, odstranjevanje, če je potrebno, okolno tkivo dissector, dobro vizualizira plovilo. Doseženo stanje, v katerem je prelita kri posrka neposredno iz posode. Zadnja ujeli neinvaziven orodje prikaže elektrootsasyvatelya tip je uveden skozi ta trokarja klipapplikator in plovilo zamašena posnetke pod jasnim vizualnim nadzorom.

Če so hude krvavitve, neuspeli poskus za zaustavitev krvavitve, če ni mogoče doseči 100% vizualizacijo in nevarnosti, zaradi tega, dodatne škode, je treba pripraviti ustrezno laparotomijo.

Taktika kirurg med žilnega retroperitonealno poškodbe prostor ima svoje specifike. Ko je utemeljen sum aorte poškodbe, slabše vena cava, ali njihovih podružnic je potrebno, da se takoj laparotomijo in šivanje žilnega napake.

Ko rane na področju majhnih plovil lahko bodoče upravljanje. Prepričani smo, da je odkritje, po uvedbi pneumoperitoneum, retroperitonealno hematom brez očitnih znakov narašča, omogoča držijo naslednji algoritem ukrepov: odstraniti pneumoperitoneum 1-5 minut, nato pa, ko jo ponovno ustvarite, za oceno velikosti-hematom. Če niso povečale - za izvedbo operacije. Na koncu svoje ocene velikosti od hematoma po odstranitvi in ​​ponovni uvedbi pneumoperitoneum. V odsotnosti znakov povečanega dodatnega kirurškega ukrepanje je potrebno. Priporočljivo je, da se izvede zdravljenje z antibiotiki v pooperativnem obdobju.

Rad bi poudaril, da so vse dvome o stabilnosti kirurško hemostazo, še posebej v primeru poškodbe velikih plovil, je treba končati konverzijo.

ustavljanje krvavitev iz poškodovanih krvnih žil v sprednjo trebušno steno, ni enostavna naloga. Izkušnje kažejo, da so perkutane šivanja nadželodčnem arterij ali njihove glavne veje, običajno neučinkoviti in vodi do poslabšanja kozmetičnih rezultatov. V primeru takšnih zapletov verjamemo Krznar optimalno uporabo igle, ki omogoča skoraj en zunanji navoj zajem punkcija zadostuje matrično globoko zakoreninjene tkivo trebušne stene. To zagotavlja trenutek plovilo brez motečega ličila.

Manjše krvavitve iz trokarja punkcijo pogosto spontano ustavi ob koncu operacije. Če se to ne zgodi, ali izliti kri otežuje glavne faze operacije, lahko takšno krvavitev ustavi s electrocoagulation. Ena od teh metod se uspešno uporabljajo: Konec kirurgije hrbet trokarja dajemo koagulacijski instrumenta (npr dissector) potiska trokarja iz trebušne votline, in instrumentom naravnamo tako, da je njen delovni del debelejši v trebušno steno. Proizvedena koagulacijskih stene trokar rana kanalov.

Da bi dosegli zanesljivo hemostazo, vedno na koncu operacije je treba pregledati možnih mest krvavitve v spodnjem 7-8 mm Hg. Art. intraabdominalna tlak. To odpravlja učinek pneumoperitoneum tamponing.

Endovideosurgery ne more biti popolnoma varen in nima napak in zapletov. Menimo, da je vsak kirurg, ki opravlja endoskopske postopke, ne bi smeli zanemariti, ki ga vsako majhno spremembo predoperativnega pregleda in pripravi bolnika na operacijo, kot tudi pripravo in namestitev opreme. Poleg tega mora biti operacijski kirurg jasno zaporedje ukrepov v primeru nekaterih zapletov. Vse te temeljne točke, ki omogoča, da se prepreči ali, če je to potrebno, hitro in varno odpravo nastal zaplet laparoskopski operaciji.

Prehod na "odprto" intervencije ne bi smeli obravnavati kot zaplet laparoskopski operaciji, kot tudi izbiro optimuma v trenutnih razmerah v določenem kirurške tehnike, ki omogoča pacientu, da bolj varno zdraviti na obstoječe bolezni.

Treba je opozoriti, da je število zapletov laparoskopski operaciji majhna, ko kirurg prvih 20 endoskopskih postopki, nato pa te številke strmo narašča, doseže največjo vrednost v 40-50 transakcij. V nadaljevanju krivulja parametri zapletov reduciramo, kar se po 100-200 endoskopskih postopkov sprejemljivo nizko raven. Kirurgi, mora novinec mojster endovideosurgery pozorni na te podrobnosti.