Laparoskopska kirurgija za periampulyarnyh tumorjev (enterocholecystostomy, gastronesteostomy)

Z periampulyarnym tumorji vključuje tumorja trebušne slinavke glavo distalnem žolčevoda, dvanajstnika in Vater ampule. Najpogostejši adenokarcinom pankreasa glave (85%). Ker se večina teh tumorjev zaznan v zelo pozni fazi in le 20-40% so resektabilne, kirurški poseg v takšnih primerih je običajno paliativno. Pri 70% bolnikov, ki so doživeli neboleč zlatenica, 25% pa stenoza izhoda iz želodca in kirurški poseg izveden na teh simptomov, se lahko izboljša kakovost življenja bolnikov v svojih zadnjih mesecih življenja. Omejena življenjska doba pri bolnikih s tumorji periampulyarnymi zahteva končni operacije kratko obdobje hospitalizacije, najnižja pogostost postoperativnih zapletov in minimalno odpade potreba po večkratnem operacij v napredovanjem bolezni. Zlatenica in oviranje vtičnice želodca se lahko izvede vsakokrat želodčnih in žolčnih soupore. Obe dejavnosti se lahko izvajajo la-paroskopicheski ali z običajnim odprta. Glede na to, da so kirurgi postali bolj spretni pri laparoskopski operaciji, laparoskopsko operacijo v teh situacijah so bolj privlačni, ker so skupaj z nižjo umrljivostjo in frekvenčnih pooperativnih zapletov v primerjavi s konvencionalnimi odprto operacijo. Vendar inovacije endoluminal terapije, npr vstavitvijo žilne opornice žolčnega trakta in dvanajstnika vstavitvijo žilne opornice tudi šteje sprejemljive alternativne endoskopske metode so dodatne prednosti. To poglavje se osredotoča na laparoskopskih paliativne oskrbe periampulyarnyh tumorjev.

Najpomembnejši pogoj za uspeh laparoskopske kirurgije v organih prebavil - poznavanje anatomskih odnosov želodca in dvanajstnika s strukturami, ki so v jetrnih dvanajstnika vezi. Anatomsko je želodec razdeljen v pet divizij - srčno oddelek, na dnu, telesa, pilorus in antralnih. Omeniti velja, da je dejanska funkcija teh edini Vrba. Drugi oddelki se lahko imenuje kontingent, ki se uporabljajo za načrtovanje in izvajanje različnih želodca resekcijo. Želodec bogato prekrvavljena. Glavni arterijski posode - levi in ​​desni strani želodca arterij, ki oskrbujejo kri majhnega ukrivljenosti. Večja ukrivljenost je na voljo s krvjo iz levega in desnega arterijami prebavil žleze. Kratke želodca arterij dobavo krvi na dno, in gastroduodenalna arterije - piloricne regijo. Želodca venski plovila teče vzporedno s krvjo, in večina želodec izprazni žile v sistemu v portalni veni. Vendar pa morate vedeti, da so žile, ki zbirajo kri iz gastroezofagealnem prehodu in želodca Kardije, oblike zavarovanj s spodnje sistema vena cava. Anatomsko meja uporablja za identifikacijo nadzorovati dostop služi prepiloricheskaya Dunaj Mayo.

Skupna žolčevoda tvorjen na sotočju desno in levo vodov jetrih. Opozoriti je treba, da je pravica arterije jeter običajno zadržujejo skupnega žolčevoda, vendar pred pravo vene. Anastomozo od cistično in jetrnih vodov na splošno velja začetek skupne žolčevoda. Zunaj jeter portal triade se nahajajo globoko v hepatorenalnega dvanajstnika vezi. Żolćevod običajno imelo pravico jetrno arterijo in prednjim delom portala venah. Skupna žolčevoda je razdeljen supraduodenal, retroduodenalny in intrapancreatic oddelki. Skupna žolčevoda se napaja s krvjo od majhnih vej cistične, jeter in želodca arterij. Ti so združeni in tvorita kolateralno žilja, ki se razteza na položaju od 3 do 9 ur pogojno številčnici.

Dvanajsternik - prvi tankega črevesa, ki je v glavnem retrope- ritonealno. Sestavljen je iz štirih delov, od katerih prvi in ​​četrti so intraperitone- navadnih. V človeškem telesu ima značilno konfiguracijo v C-zanke, ki se začne takoj distalno od pilorus in se razteza na Treitz ligament. Znotraj dvanajstnika C-zanke je glava pankreasa. Skupna žolčevoda in pankreasa Spasti
drugo in se izlivajo v prebavnem traktu v drugem delu dvanajstnika v obliki ampul fatero- zavijanje.

Dolžina jejunumu ²/₅ oddaljenost od Treitz ligamenta na ileocekalnem ventila. Mezenterična plovila, ki izvirajo iz višjih mezenterićne arterijah, ki oskrbujejo krvni jejunum in vensko drenažo skozi vrhunsko mezenterične vene na portalnega venskega sistema.

Laparoskopski gall SHUNT

Poskus kirurško paliacijo obstruktivna zlatenica s malignega tumorja povzročajo, pri čemer pri bolnikih z neresektabilnimi (detektiranje laparoskopijo) periampulyarnymi tumorjev, ki bi zadovoljivo splošno zdravstveno stanje in življenjsko dobo 3-6 mesecev. Tudi ta operacija indicirano za bolnike, predhodni poskusi mirovnem paliativno zdravljenje, ki ne vodijo do uspeha [6, 7]. Gall shunt lahko izvede v holedohoeyunostomii (HDE) enterocholecystostomy (HES) ali choledochoduodenostomy (CDM). Alternativno lahko zdravljenje izvaja paliativno operacijo Whipple (Whipple) (pankreatikoduodenektomiyu). Paliativna pankreatikoduodenektomiya je značilno povečano tveganje za pooperativne zaplete, nima preživetja prednost in se na splošno ni priporočljivo v tej situaciji. Z laparoskopsko stališča tehnično najbolj preprostih HES - tip laparoskopsko žolčnika obvoda, ki se najpogosteje uporablja, čeprav ni omejeno poročil o uspehu laparoskopsko HDE. Za uspešno HES razdalji od tumorja v anastomozo cistične in jetrne vodov mora biti več kot 1 cm.

Poleg tega, žolčnika kamni ne bi smelo biti, in Poškodba, od cistično in jetrnih vodov bi moral delovati. Če obstaja dvom v prečnem spoju cistične in jetrnih vodov, je treba opraviti intraoperativno cholangiogram. Obstajajo dokazi, ki kažejo, da je v večini primerov malignega biliarne obstrukcije udaril fistulo tumor. Ker je meril bolnikov skladnosti, potrebnih za HES, HES laparoskopsko operacijo postane izbira v paliativno zdravljenje malignega biliarne obstrukcije. Pomembna pomanjkljivost razmisliti o povečanju pogostosti kasnejših dodatnih posegov na žolčevodov po HES primerjavi z HDE.

Obstaja veliko novosti na področju endoluminal zdravljenje malignega biliarne obstrukcije, in te metode so v veliki meri nadomesti tradicionalno operacijo kot podlago periampulyarnyh paliativno zdravljenje tumorjev. Razširjena uporaba razširljivih kovinskih stente je zmanjšanje pogostnosti ponavljajočih zlatenica. Vendar endoskopskih postopki na splošno, ponavadi poveča pogostnost poznih zapletov v primerjavi z operacijo.

laparoskopski enterocholecystostomy

Delovno okolje za posege nastanek laparoskopsko biliarne obvoznice opozarja uporablja za laparoskopski Nissen fundoplication. Po namestitvi popkovna vrata za kamero v zgornjem levem kvadrantu v midclavicular linije na 5-10 cm pod vrečo lok nastavljen 5mm vrata. 10 mm pristanišče uvedemo v zgornjem levem kvadrantu trebuha na sprednjem aksilarno črto na robu vrečo loka. Končno, v zgornjem desnem kvadrantu (sprednje aksilarno črte na robu vrečo loka) nastavljen port 12 mm. Skozi nadpupochny 5 mm pristanišče je uveden v trebušno votlino mehka posnetek polno vizualnem pregledu trebuha. Namen inšpekcije - ugotoviti morebitno škodo, ki je posledica uvedbe Trocars in patologije ne prej odkritih. Posebno pozornost na območje, ki se nahaja okoli glave trebušne slinavke in dvanajstnika. Če menite, da je obseg tumor velik in se razteza na dvanajstniku, je mogoče izvesti nastanek želodčnega obvoda ob istem času. Ko se ugotovi, da enterocholecystostomy v tem primeru lahko drži, iskanje Treitz vezivnega, tanko črevo in sledenje njen izbrano odsek, ki se dovaja na dno žolčnika od sprednje debelega črevesa. Drugi grasper uvedemo skozi vrata v zgornjem levem kvadrantu, dno žolčnika nežno prijeti grasperom. Jejunum in žolčnika se primerjajo, da se prepreči pretirano napetost. 12 mm pristanišče v zgornjem desnem kvadrantu injiciranega 5 mm koagulacije kavlja, ki omogoča majhno luknjo na robu protivobryzheechnom jejunumu, skozi katero nato uvede konico endoskopskega spenjalnika. Enterotomicheskoe luknja razširi skozi graspera. Podobno je v spodnjem območju žolčnika holetsistotomicheskoe oblikovana luknja. Enterotomicheskoe in holetsistotomicheskoe luknja korelat. Graspery ne odstrani, dokler, dokler ni uspešno nameščena spenjač. Votlina trebuhu skozi vrata 12 mm dajemo endoskopskega spenjalnika. Ena čeljust spenjalnika je predstavil v holetsistotomicheskoe luknjo. Naslednja brezplačno čeljust spenjalnika je predstavil v jejunumu skozi enterotomicheskoe luknjo. Spenjač skrbno zaprta. Previdno izvaja preglede za zagotovitev, da do neželenega izpusta drugih struktur v območju anastomozo in v pravilnem položaju in primerjavo strukture. Uporaba 2 posnetkov v pristaniščih nad popkom in zgornjem levem kvadrantu, obisk glavo spenjalnika in prosti del jejunumu, da se zagotovi, da se črevo, žolčevoda ali kolona ne spada v čeljusti za spenjalnika. Šele po tem, da je spenjač aktivira. Potem spenjalnika previdno odstranili, tako da ne poškoduje oklepajih linijo. Po odstranitvi anastomozo rezanih razkrije sponko. Line nosilci se preveri kontinuiteto in hemostazo. Poškodba, je bil zaključen s pomočjo navzkrižne spenjanje za preostanek napake.

Pooperativna nega bolnika

Dieta po operaciji uporabiti takoj po rekonstituciji črevesno gibljivost. Pooperativna bolečina je navadno rahlo izražena.

laparoskopsko gastronesteostomy

Pogosti simptomi pri bolnikih s tumorji periampulyarnymi - spahovanje in bruhanje. Z napredovanjem bolezni pri približno 25% bolnikov, ki so razviti prave mehansko zaporo na dvanajstniku zanke. Po nekaj večjih študije so pokazale, da je profilaktično gastronesteostomy minimalno umrljivost in pojavnost pooperativne zaplete in oddajanje potreba po njeni uporabi je bil dosežen pri tej skupini bolnikov. Vendar pa so drugi avtorji zoper to stališče, ki pravijo, da je večina bolnikov z neresektabilnim tumorji periampulyarnymi umre pred simptomi pojavijo maligne žolčem oviranje ali želodec.

Laparoskopski gastronesteostomy porabili profilaktično v prvih laparoskopija neresektabilnega tumorji in pričakovano življenjsko dobo od 3 do 6 mesecev, če so primerni za ta postopek kot splošno stanje, ali bolnikih, ki se je razvil klinično sliko izstopne želodec stenozo je. Kot je bilo prikazano v drugih laparoskopskih operacijah, koristi laparoskopijo vključujejo zmanjšanje pooperativne nelagodja in kratko hospitalizacijo, zaradi česar je postopek delovanja za izbiro posameznih pacientov v ambulantah pripravljeni. Treba je opozoriti, da je bil določen napredek pri endoskopski dvanajstniku postopku vstavitvijo žilne opornice, ki se v posameznih podatkov, čeprav jih spremlja krajše trajanje hospitalizacije, in zmanjšujejo čas pred začetkom zaužitju v primerjavi z laparoskopsko operacijo, pa je zelo razširjena, je ta metoda še ni prejela.

Ko je splošna anestezija nastavljena nazogastrično cevko in Foley kateter, da se zmanjša verjetnost poškodbe želodca in mehurja med vstavljanjem Trocars. Port za kamero - 10 mm, se lahko vpiše zgoraj, intra- in infraumbilikalno. Po vzpostavitvi ustreznega pneumoperitoneum opravlja poskusni laparoskopijo. Če je operacija ni pokazala Whipple lahko opravi laparoskopsko gastronesteostomy. Preostali Trocars nastavljen pod vizualnim nadzorom. 12- in 5 mm vrata so postavljeni v desnem zgornjem kvadrantu v obliki enakokrakega trikotnika z ocenjenim gastronesteostomy mestu v območju njegovega vrha. Druga vrata 5 mm za prvi pomočnik je uvedla v zgornjem levem kvadrantu.

Izbrani segment jejunumu, da bi se izognili torzijsko mezenterije, da je dosegel za sprednjo površino želodec brez napetosti. Po izbiri usmerjenosti jejunum na jejunum segmenta in želodec z mešanjem sidra šivanje pod vizualnim nadzorom vzdrževana. Sero-mišična šivi nanese na steno želodca in dvanajsternika ter izhod iz trebušne votline navzven skozi trebušno steno. Tako uporabljajo ravno iglo ali dirigent in pritrdite iglo. Te pozive šivi morajo naložiti vsaj na razdalji 6cm v smeri, da je bilo mogoče oblikovati širok gastroeyunostomu lumen. Šivi vleči, tako da poravnate želodec in dvanajsternik za njihovo ustrezno primerjavo. Uporaba elektrokavterizacijo izvedena gastrotomy in enterotomy. Vsak od teh oddelkih mora biti dovolj velika za uvedbo endoskopskih Spenjač čeljusti. 12 mm pristanišče izvedemo endoskopskega spenjalnika. Ena čeljust njegovega previdno vstavite v gastrotomy, in drugi - v eyunotomiyu. Naprava se aktivira tolikokrat, kot bo potrebno, da bi dobili od anastomoze je 60-90 mm v dolžino. Preostanek enterotomicheskogo odprtin se lahko zapre s pomočjo endoskopskim spenjalnika ali šivov (šiv ročni ali avtomatski šivalni naprave). Druga možnost je, lahko celotno Poškodba, bo nastala z ročno šivanje.

pooperativni bolniki

Bolnike s simptomi gastroparezo pomembno ali pomembno za njeno širitev zaradi stenoze ciljne oddelka morda morali zapustiti nazogastrično cevko, dokler se ponovno vzpostavi delovanje želodca. Kot pri vseh laparoskopsko operacijo, je po operaciji bolečine običajno izražena zmerno.

Laparoskopska kirurgija še naprej razvija, kirurgi postali bolj izkušeni in tehnične inovacije omogočajo raziskovanje novih metod. Bolniki z omejeno življenjsko dobo, kot neresektabilno periampulyarnymi tumorjev, minimalno invazivno kirurgijo zmanjšuje umrljivost zaradi interference in pogostnost pooperativne zaplete v primerjavi z odprto operacijo. Pri bolnikih, je trajanje, ki meri v mesecih življenja, te prednosti so zelo pomembni.