Laparoskopska paraesophageal kila plastike

Izboklino na dnu želodca v mediastinuma prednjim delom požiralnika, želodca stičišča znan kot paraesophageal kila. Paraesophageal kila je le 5% vseh hiatal kile, ampak napoveduje slabo prognozo med zdravljenjem v sili. Najbolj resna, smrtno nevaren zaplet paraesophageal kile so volvulus ali ščipanje v želodcu. Vendar pa je načrtovana laparoskopska plastike po pravočasni diagnozi je varen in daje dobre rezultate.

Prvi opis paraesophageal kile je datiran precej pozneje od opisa travmatično preponska kile Ambrose pare v 1579 verjetno obdukcije tehnik, ki se uporabljajo pred začetkom XX stoletja., Ni bilo mogoče prepoznati paraesophageal kile. V 1800-ih letih. René Laënnec in Astley Cooper neodvisno predlagal, da lahko trebušnih organov štrli v prsnem košu skozi naravno odprtino v membrani. Henry Bodwitch poročali prvi znani primer paraesophageal kile med obdukcijo. V svojem opisu požiralnika skozi membrano navzdol in se je vrnil na levi strani skozi odprtino v prsni votlini, kjer se je pridružil z želodcem.

Na začetku XX stoletja. paraesophageal kila je bila priznana kot neodvisne subjekte bolezni, je postalo mogoče, na prvem mestu, s pomočjo rentgenske žarke, poleg anamnezo in kliničnim pregledom. Številni zdravniki povzeti njihove klinične izkušnje s diafragmalnega kilo, pojavljajo skozi odprtino požiralnika, kar je privedlo do opisa anatomskih težav, povezanih simptomov in na koncu do nastanka klasifikacije. Radiolog Max Ritvo po pregledu požiralnika raziskave, ki jih izvajajo z barija opisal patofiziologijo paraesophageal kile. Predlagal je, da pride do te kile zaradi povečanja pritiska znotraj trebuhu. Moore in Karklin opisujejo pomen pokončen položaja in ročni pritisk na trebuh v požiralniku s študijami barijevega pri diagnozi paraesophageal kile.

kirurški Anatomija

Embriološkega iris prihaja iz zarodka anterior septum transversum, zadaj rebrodiafragmalnogo dodatek tkivo (7-12 th segmentnih myotomes) in stranska plevroperitoneal- VLADNE gub. Tako pri odraslih je membrana pritrjena na xiphoid, spodnji šest obalnem hrustanca in medialno in lateralno lumbalno obalnega loka. Mišice gredo v osrednjem delu tetive. Dobijo somatsko motorno inervacije phrenic živca, ki vključuje stransko odprtino zaslonke na slabše vena cava (IVC) in levimi robovi srca levo in desno oz. Kri odprtina prejme od bolezni mišično-preponska, perikardiodiafragmalnoy, zgornje in spodnje trebušne prepone preponska arterij. Te ladje prihajajo iz nadželodčnem aorto in celiakijo prtljažnik. Razvrstitev hiatal kile. Paraesophageal kila tipa 1 (PEG) - drsna hiatusno kilo - najpogostejša oblika (95%), označen s tem, migracijo esophagogastric križišča in Kardije leži dostavo nad membrano je mediastinuma skozi požiralnika odprtino. diabetes Paraesophageal kila 2 je manj pogosta kot paraesophageal kile tipa 1, vendar so pravi paraesophageal kile. Zanje je značilno solitarne migracije Cardia želodca skozi požiralnika odprtino v prsih pred običajno nahaja požiralnika, želodca spoja. Paraesophageal kila tipa 3 - kil kombinacija 1. in 2. tipa, pri kateri požiralnika, želodca spoj s sosednjim delom želodca Kardije in sega skozi požiralnika odprtino. To kila lahko velika, z izboklino mediastinuma od 50% želodca in obrnjenem vzorcu želodca v prsnem košu, trebušne votline, povezana samo z gatekeeper. Paraesophageal kila tipa 4 je redkih oblika paraesophageal kila, podobno kil v 3. vrste, vendar so hernial sac in drugih trebušnih organov (kolona, ​​pankreasa, portion tankega črevesa ali vranici).

Video: Pooperativno trebušne kile. Laparoskopska plastike.

Notranji dojke arterijo in prsne aorte veje dotok krvi v zgornjem delu membrane. Pravica Preponsko Dunaj teče v slabše vena cava in levi preponska Dunaj - spodnje vena cava ali levo nadledvične / ledvično veno.

Membrana ima tri luknje. Hole slabše vena cava v osrednjem kito. Prehaja skozenj nizhnyayapolaya Dunaj in desno phrenic živec. Požiralnika odprtina razporejena zaslonka mišičnih odsekov in ga cepi na pravo kraku T₁₀, preskoči požiralnik in tako (spredaj in zadaj) deblo vagusni živec. Aortne odprtina se nahaja za desno in levo krakov prepone na ravni T₁₂, skozi aorto, brez para na Dunaju, veliko splanhični živca in prsni kanal. Tudi v membrani, obstaja nekaj manj znan prostor, ki služi potencialni vir hernije. Ta osrednja kite (peritoneokardialnaya kila), ter luknje Mozhandi Bochdalek. Razlikovati 4 vrste paraesophageal kile.

• Tip 1 paraesophageal kila - drsna hiatal kile, najpogosteje vstechatsya oblika (95%), označen z migracijo gastrointestinalnega prehoda in Kardije trebuha nad membrano skozi požiralnika odprtino v mediastinuma.
• Paraesophageal kila tipa 2 ni tako pogosta, kot tipa 1, vendar je res paraesophageal kile. To je osamljen migracije Cardia želodec skozi požiralnika odprtino v prsih pred običajno nahaja gastroezofagealnega mišice zapiralke.
• Paraesophageal kila tipa 3 - PEG kombinacije tipov 1 in 2, v kateri je gastroezofagealne sfinkter, vezanimi na del trebuha, ter (dodatno) želodčni Cardia štrlijo skozi požiralnika odprtino. To so lahko veliki kila, obsega več kot 50% želodca v mediastinuma in obrnil v notranjosti mediastinuma želodcu ostane povezan z trebušni votlini samo gatekeeper.
• Tip 4 - redkih oblika paraesophageal kila, podoben tip 3, vendar je vsebina kile, medtem ko je drugi trebušne organe (kolona, ​​pankreasa, tankega črevesa odsek ali vranica).

RAZPRAVA laparoskopski kirurški metode zdravljenja kil IRIS

Laparoskopska kila paraesophageal plastike, je sprejemljive kirurške tehnike pri zdravljenju hiatal kile. Kljub temu, predmet plastike paraesophageal kile obstaja več spornih vprašanj. Klinični znaki, pregled in znaki operacije večina kirurgov ne povzročajo polemike. Vendar pa podrobnosti o operaciji še vedno predmet stalnega razpravo in točko uporabi znanstvenih raziskav. Ključna vprašanja diskusija - dostop (odprti ali laparoskopski), pogostost recidivov kirurgija dodajanje antireflux in noge krepitev membrano preko proteze.

Paraesophageal kila očitno klasičnih simptomov bolezni gastroezofagealnega refluksa, kot so disfagija, zgage in regurgitacije. Pogosto so bruhanje, epigastrična bolečina v trebuhu in pod prsnico, včasih označena astme in pljučnice. Ko se diagnoza z radiografijo prsnem v bočni mogoče nastaviti retrokardialnuyu raven polnost tekočine in zraka ali zračnega mehurčka retrokardialno želodcu, ki se nahaja nad membrano. Poleg tega se lahko za določanje velikosti vrzel napak uporabiti FEGDS. CT trebuha lahko pokažejo v hernial vreč drugih trebušnih organov. Vendar pa je "zlati standard" diagnostična študija šteje z barij. Drug pomemben klinični scenarij, ki ga je treba opozoriti - kršitev želodca ali črevesja obstrukcija. V tej opombi disfagija občasno bruhanje in bolečine v prsih. Takšno stanje zahteva takojšnjo oceno endoskopski, in morda operacijo.

Indikacije za operacijo z različnimi vrstami razlikujejo paraesophageal kile. Indikacije za operacijo kile tipa 1 je konstantnost simptomov potrebujejo medicinsko zdravljenje in intoleranco terapije z zdravili ali zapletov gastroduodenalno refluksno bolezen (Barrettovega ezofagusa, krvavitve, zožitve, perforacija ali ulceracija). Kil 2-4 Druga vrsta je bolje, da delujejo v načrtno po diagnozi zaradi velikega števila zapletov (29%) po obdelavi z zdravilom in visoki smrtnosti (50%) po izrednih kirurškega posega.

Glavne faze plastike - je izpad iz želodca v trebušno votlino, izrezu kile vrečko v mediastinuma, prepone in šivanje fundoplication nog. Aktivna razprava nastane o izbiri dostopa (odprti ali laparoskopski) je pokazala, da pri laparoskopskih kila paraesophageal plastiko značilno bistveno nižja višina perioperativnih zapletov in manjša izguba krvi. Tudi v primerjavi z odprtim plastično paraesophageal kile zmanjša čas pred neodvisnim moči, trajanje hospitalizacije in potrebo po drogah. Medtem pa je v testnih skupinah ni razlike v številu anatomsko ponovitve, kakovosti življenja in zadovoljstva pacientov. Na podlagi številnih raziskav primerjave laparoskopsko in odprtega dostopa, večina avtorjev priznal, da je plastična laparoskopski paraesophageal kila spremlja bolj varno izid operacije in nižjo incidenco pooperativnih zapletov.

Relapse paraesophageal kila - neželeni izid, vendar je le malo razlik v številu recidivov, odvisno od tega, ali je bil tam uporablja laparoskopsko ali odprt dostop. Številne retrospektivne študije so opisani pojav recidivov, vendar je težava v tem, da nobena od njih ponuja jasen opredennyh koncept "ponovitve". Nekateri avtorji razumejo s ponavljajočimi se simptomi vrnili, drugi pa jo opisujejo na podlagi post-operativnih podatkov X-ray z barij, ne glede na simptome. Ta očitna razlika je težko ugotoviti razlike med študijami. Vprašanje je, ali asimptomatsko ponovitev klinično pomembna, ostaja odprto. Vendar pa je meta-analiza 32 kolektivnih retrospektivnih študij je pokazala povprečno stopnjo ponovitve 9,1% po odprti operaciji, in 7% - v laparoskopija skupini. Ti podatki kažejo, da ima laparoskopski plastike rahlo prednost pred odprtim frekvenco ponovitve.

Tehnike za prijavo v antireflux paraesophageal kile je trenutno splošno sprejeto prakso. Razlog za to je, zlasti z znatnim pojavnost simptomov gastroezofagealni refluks, če se poseg ne spremlja fundoplication. Izboljšane tehnike in velik obseg antireflux kirurgija kirurg izvedli, privede do najboljše zmanjšanje simptomov bolezni. Številni avtorji so podprli potrebo po postopkih antireflux in verjamejo, da ima preprečevanje pooperativne refluksa uporabo fundoplication minimalno dodatno kirurško tveganje. Pravilno osredotočena na dejstvo, da ni bilo nobene prihodnje študije povezujejo uporabo postopkov antireflux in preprečevanje ponavljajočih se paraesophageal kile. Fundoplication se izvaja v prvi vrsti, da se prepreči simptome gastroezofagealni refluks po operaciji, ne kot preventivno radiološkega ponovitve.

Video: Laparoskopska dimeljske kile plastike (TAPP). Ne nameščajte videa.

Eden od glavnih spornih vprašanj je dolžina požiralnika s plastičnim paraesophageal kile. Na splošno velja, da je treba gastroezofagealni križišča z ustrezno plastiko postavi intraabdominally. To se običajno doseže z ustreznim sredstev intratorakalnega požiralnika, pogosto do ravni azygos vene. Vendar pa je v nekaterih primerih je potrebno za postopke podaljšalo požiralnik. Laparoskopskih pogoji kirurgije je to mogoče doseči z modificiranim Collis Gastroplasty z resekcijo roba kotom His in intratorakalnega požiralniku. Laparoskopska kirurgija Colles izvedba poteka preko bougie potekel. Uporaba te tehnike je skupaj z dobrimi rezultati.

proteza noge Amplification preko vodi do nižje frekvence in zmanjšanje zapletov pri ponovitve bolezni. Presaditev sintetične mreže na kile napaka je lahko povezana s pooperacijske disfagija, porušitvi mreže, ki so zožitve in razjede. Številne študije so naknadno primerjali stopnjo ponovitve po laparoskopsko in konvencionalne plastike z mrežo, vendar prospektivni randomizirani poskusi so bili opravljeni ni dovolj. Eden od njih je ocenjena gain noge po plastični paraesophageal kile z uporabo politetrafluoroetilena mreže. Avtorji so ugotovili znatno zmanjšanje pogostosti recidivov v povezavi z odprtinami (0%) v primerjavi z navadno cepljenjem (20%) s povprečnim spremljanjem 40 mesecev. 100 bolnikov so randomizirali na plastiko hiatal polipropilen obliž konvencionalnim umetne premoru med laparoskopsko Nissen fundoplication. 1 leto po običajnih umetnih snovi zabeležili 26% recidivov, in po izločitvi plastike - 8%. Nobenih razlik v pojavnosti simptomov bolezni gastroezofagealnega refluksa po operaciji ni bil med obema skupinama, medtem ko je plastična mreža priložen 3-krat višjo frekvenco pooperativne disfagije. Nedavno je bila uporaba bioloških protez raziskovali v multicentrični možnostno randomizirani študiji (SIS, atselyullyarnogo ksenoloskuta osnovi prašičjega kolagena tipa 1). Avtorji so ugotovili, da je plastika pri biološkem materialu znatno zmanjša stopnjo ponovitve primerjavi z običajnimi plastike. Stopnja zapletov bila podobna v obeh skupinah. Domneva se, da je prednost bioloških protez - čim bolj zmanjšati tveganje za raztrganje omrežja in razvoj disfagija zaradi mehkobe materiala in proteze vključevanje v tkiva v telesu. Tako je uporaba plastičnih mrež v laparoskopsko kile paraesophageal varno zmanjša ponovitev.

Video: Operacija laparoskopsko hernia plastične POD.avi

Gastrostoma je bila predlagana kot potrebno dopolnilo k plastičnim paraesophageal kile v "dobi" odprto operacijo. je bil spremenjen, da v sprednjem gastropexy in redko uporablja v sodobnih laparoskopskih plastike. Potreba po gastrostomo ali gastropexy ostaja sporna, čeprav gastropexy bistveno poveča incidenco pooperativnih zapletov.

Laparoskopski paraesophageal kila plastike je varna in učinkovita operacija. Laparoskopska kirurgija je primerljiv odpreti v ravni pooperativnih zapletov, ki pa ima nižjo stopnjo intraoperativnih zapletov, nižjo stopnjo ponovne uporabe in trajanje hospitalizacije. Uporaba plastičnega mreže in fundoplication želodca med laparoskopsko pristop zagotavlja dodatno zmanjšanje števila recidivov in postoperativne simptomov. Zato laparoskopski kila paraesophageal plastike je metoda izbire pri zdravljenju te patologije.

Laparoskopska tehnika plastična paraesophageal kila

Značilno uporabo pet Trocars. Vrata komore znaša 15 cm pod xiphoid postopku v vzdolžne osi. 5- in 11 -millimetrovy trokarja za kirurga v zgornjem desnem kvadrantu. Pet milimeter vrata podmechevidnoy površino, uporabljeno pri umiku jeter, in 5-mm vrata v zgornjem levem kvadrantu - za pomočnika.
Razčleniti na kile napake začeti na desno stopalo in nadaljujemo v smeri levo. Leta je seveda mišice levi rob za lažje zaprtje potrebušnice defekta.Verhnie kratke želodca plovil prečka za lažjo mobilizacijo dna za fundoplikatsii.Provodyat temeljito razrezom kile vrečko iz mediastinuma struktur. Sloj večinoma tanke. Površina plevre so z belo črto pogosto zastopana, je potrebno, da se prepreči škoda k preprečevanju pnevmotoraks. To disekcija se lahko izvede z uporabo elektrokavterizacijo, ultrazvočne bezgavk ali bipolarnih naprav. Previdnost opraviti dissektsiiyu blizu požiralnika na srečo ni poškodoval. V debla je vagusni živec, je potrebno tudi najti in obdržati.

Video: Laparoskopska zdravljenje požiralnika diafragmalnega kile

Prvi korak delovanja - zmanjšanje vsebnosti hernia. Na sliki predstavila paraesophageal diafragmatične napake po zmanjšanju želodca. Pogosto želodec nazaj v prsni votlini, če to ne drži, tako da adhezije med želodcu in kile vrečko, se mora razdeliti na izboljšanje dostopa. Za več kompleksnih kil v prsnem košu lahko tudi debelo črevo in drugih objektov. Da bi okrepili nazaj krurorafii uporablja mreže. Na splošno smo raje so biološko razgradljivi mreže, tako da ne pusti tujek v tkivih. Če napake ni mogoče zašiti, plastične mreže, ki so potrebni, da ne bo pomote, ni obvezna. Po končani plastiko treba Hiatal prost prehod sponko mejijo na požiralniku. Po prečkanju kratek želodca plovila bezgavk nadaljujemo po levi nogi. Po popolni repozicijo se hernial sac lahko popolnoma odstrani ali levo nedotaknjeno. Odstranjevanje fundoplication vrečko lažje, ampak to je treba narediti previdno, da se prepreči škoda na želodcu. Včasih (za velike kile) popolna odstranitev kile vrečko, je nemogoče. V teh primerih mora vreča se reši krogu. Fundoplication in gastropexy popolno delovanje na sprednjo trebušno steno. nameščanje gastrostomo cev je tudi možno.