Zdravljenje revmatoidnega artritisa

Zdravljenje revmatoidnega artritisa izvedemo z naslednjih razredov zdravil: nesteroidna protivnetna zdravila - NSAID, COX-2 inhibitorjev - COX-2, osnovni protivnetna zdravila - DMARD, glukokortikoidi in biološka zdravila.

Ker destruktivne spremembe v sklepih in, posledično, funkcionalne motnje se hitro razvija, je zdaj več in več pozornosti nameniti zdravljenju revmatoidnega artritisa v zgodnjih fazah. Tak proaktivni pristop je mogoč s povečevanjem terapevtskega arzenala v zadnjem desetletju.

skupina droge

NSAID in zaviralci COX-2 dajemo predvsem simptomatsko zdravljenje revmatoidnega artritisa za lajšanje bolečin in kot sočasni terapiji zaradi protivnetnega in analgetično delovanja. BPBP - skupina s terapevtskimi sredstvi, ki zmanjšujejo simptome revmatoidnega artritisa, kot tudi upočasnijo napredovanje destruktivnih sprememb v sklepih. To je glavni razred zdravil za zdravljenje revmatoidnega artritisa, so bistvenega pomena za skoraj pri vseh bolnikih. Zdravilo pripada DMARD, če je mogoče upočasniti napredovanje bolezni.

Biologicals - strukturno podobne naravnih molekul (npr monoklonsko protitelo), usmerjena na specifične patogene mediatorjev vnetja in poškodb sklepov. Glede na rezultate iz velikih kliničnih preskušanjih so pokazale znatno zaviranje napredovanja uničujočih sprememb v sklepih pri imenovanju biološka zdravila, tako da se imenujejo tudi DMARD.

Glukokortikoidi - univerzalni sredstva z močnimi protivnetnih učinkov, ki so drug razred zdravil. Priporočljive so v različnih kliničnih situacijah, za nadzor aktivnosti bolezni, vendar uporaba je omejena s hudo toksičnosti z dolgotrajno uporabo. Za optimalno zaviranje aktivnosti bolezni pri posameznem pacientu so opisani različni razredi zdravil združene v prvi uri shemo kombiniranega zdravljenja.

Smernice za zdravljenje

Med zdravljenjem revmatoidnega artritisa sledi več načel. Najbolj pomembno je, da odločitve v zvezi z drogami na podlagi natančno oceno aktivnosti bolezni. Ni posebnih standardov optimalno zdravljenje bolezni, vendar je podlaga za ugotavljanje, ali za spremembo načina ali peki, da se doseže ustrezno oceno odziva zdravljenja za posameznega bolnika, so rezultati meritev opisani zgoraj. Sklepi o imenovanju zdravljenja oblikoval izkušenega klinika z namenom izboljšanja stanja bolnika in tveganje toksičnosti drog. Cilji terapije so za zmanjšanje ali odpravo bolečine in otekanje sklepov, preprečevanje škodljivih sprememb, zmanjševanje funkcionalnih motenj in vzdrževanje polne zmogljivosti delovanja. Trenutno odločitve o režimu zdravljenja v veliki meri sprejeta empirično zaradi pomanjkanja zanesljivih bioloških označevalcev, na podlagi katere je mogoče izbrati individualno načrt zdravljenja za vsakega bolnika. Zato je običajno, da je zdravljenje bolnikov z revmatoidnim artritisom predpisana enake drog.

Video: Zdravljenje revmatoidnega artritisa

Standardno zdravljenje revmatoidnega artritisa imunomodulirajočo priznano označbo v prvih 3-6 mesecih po nastopu bolezni, najpogosteje predpisana metotreksat (zaradi dokazano klinično korist, dobro razume dolgoročno učinkovitost in profil toksičnosti). Poleg tega, da učinkovito v kombinaciji z večino drugih DMARD. Po drugi strani pa je pri bolnikih z manj hudimi oblikami bolezni se uporabljajo sulfasalazin in hidroksiklorokvinom. V zgodnjih fazah bolezni za hitro kontrolo simptomov revmatoidnega artritisa in kot povezava med začetkom zdravljenja imunomodulirajočo in začetkom svojih dejanj (ki je pogosto zamudo nekaj mesecev) predpisane glukokortikoidi.

Običajno bolniki z zmerno do hudo obliko bolezni prvotno upravlja metotreksat. Pri blažjih oblikah bolezni se lahko uporablja hidroksiklorokvinom ali sulfasalazin, in, če je potrebno, odvisno od odziva in bolezen napreduje, nadaljujte z metotreksatom terapijo. Z dobro prenašanje metotreksata za optimalno kontrolo aktivnosti bolezni se odmerek lahko poveča od 10 do 25 mg / teden. Kombinirana terapija DMARD se uporablja pri bolnikih z nezadostnim odzivom na monoterapiji MTX. Če metotreksat ne daje ustreznega rezultata, imenuje drugih DMARD, kot so TNF-alfa inhibitorja ali leflunomida.

Odpust je glavni cilj zdravljenja revmatoidnega artritisa, vendar z uporabo standardnega DMARD monoterapiji je ponavadi nedosegljiva. Zato priporočamo, da kombinirani zdravljenje učinkovitejše, na primer sočasne uporabe metotreksata, hidroksiklorokinonom in sulfasalazin. Metotreksat je pogosto priporočljivo blokatorji TNF-alfa - etanercept, infliksimab, ali adalimumab. Druge različne kombinacije DMARD z metotreksatom (kot glavni zdravilo) je tudi bolj učinkovita kot tista, ki prejme metotreksat. Opozoriti je treba, da je popoln odpust pogosto nedosegljiva, kljub uporabi optimalnega režima zdravljenja dobimo empirično. Empirični pristop pri zdravljenju revmatoidnega artritisa, je tako imenovana metoda postopoma povečuje odmerek, pri katerem koncentracija DMARD postopno zvišamo na dpetizheniya ustrezen nadzor simptomov. Ker metotreksata - Pogosto prvo zdravilo v tej skupini namenskih za revmatoidni artritis zdravljenja je na splošno še izboljšati učinkovitost, medtem ko je dodana druga DMARD ali biološki pripravek. V nekaterih primerih, če pacient ni opaziti tudi delno kliničnega odziva ali odkrivanje neželenih učinkov, metotreksat obrnjeno. Po drugi strani pa lahko uporabimo metodo zmanjšanja števila pripravkov faze, v kateri je na začetku bolezni maksimirati Klinični učinek istočasno združimo sprejem začne dve ali tri DMARD. Pomanjkljivost tega pristopa je, da lahko nekateri bolniki z ugodno prognozo "uleže" in izpostavljena do neželenih stranskih učinkov. Po tej paradigmi, bolniki dosegajo vztrajno kliničnega izboljšanja preglasijo nekaj droge, prevajanje za manj intenzivno način, ki zagotavlja večji nadzor bolezni. Ta pristop se imenuje tudi indukcijsko terapijo in temelji na ideji, da lahko intenzivno zdravljenje v zgodnjih fazah bolezni spremeni svojo smer, ki je privlačna lastnost te strategije. Nadaljevanje analize klinične učinkovitosti in indukcijskih varnost režimov.

Uspešno zdravljenje revmatoidnega artritisa odvisna od podrobnega poznavanja delovanja različnih zdravil, vključno s farmakokinetiko, interakcije z drugimi zdravili, stranskih učinkov in spremljanje. V nadaljevanju so opisane najpomembnejše značilnosti posameznega DMARD, bioloških zdravil. V testih je odziv na zdravljenje običajno določi v skladu z merili iz American College of izboljšanja revmatologijo (ACK). ki temelji na določitvi števila bolečih sklepov, oceno bolečine ob bolniku, celotni oceni aktivnosti bolezni, oceno funkcionalnih motenj in parametrov akutne faze (ESR). ASK20 odziv definiran kot zmanjšanje števila bolečih sklepov, plus 20% izboljšanje v vsaj treh od petih drugih kazalnikov bolezni za 20% (mejno minimalne vrednosti opisu izboljšanja opisuje učinkovitosti zdravila namesto placebo učinek).

Osnovni protivnetna zdravila

Srednja med DMARD traja metotreksat. Zavira dihidrofolat reduktazo - encim potreben za sintezo DNA. Prej so mislili, da je terapevtski učinek metotreksata, ki temelji na inhibicijo limfocitov. Do danes, se predpostavlja, da je mehanizem delovanja metotreksata najverjetneje zaradi svojega protivnetnega delovanja, čeprav je jasno, posebne faze procesa. Znotraj celice se metotreksat pretvorimo v obliko Poliglutamatne ki inhibira encim 5-aminoimidazol-4-karboksamidoribonukleotidtransformilazu. Ta encim vodi blokirati znotrajcelično kopičenje encima in zunajcelični izločanje adenozin. Adenozin veže na specifične receptorje na površini limfocitov, nevtrofilcev in monocitov in zavira vnetne procese. Metotreksat tudi inhibira neovaskularizacija aktivnost in nevtrofilcev adhezijo, sintezo IL-1 in IL-8 stimuliran mononuklearnyi periferne krvne celice in produkcijo TNF-a-stimuliranih perifernih T celic.

Metotreksat so notri (najbolj priročno možnost) ali podkožna injekcija (za zmanjšanje toksičnih učinkov prebavnega trakta in povečajo biološko uporabnost zdravila). Začetni odmerki metotreksata v razponu od 7,5 do 15 mg na teden po boljšem nadzoru dinamike bolezni, se lahko poveča do 25 mg na teden. tedensko metotreksat terapija zmanjšuje simptome revmatoidnega artritisa in upočasni hitrost napredovanja, pregledom rentgensko fiksne. Ko metotreksat v monoterapiji ASE20 odziv opažali pri 60% primerov, kar je primerljivo z drugimi DMARD najbolj učinkovita. Zaradi znanega učinka metotreksata teratogeni žensk med zdravljenju revmatoidnega artritisa z metotreksatom morajo uporabljati primerne pripravke kontracepcijo. Ker metotreksata deloma izloča ledvic, je na splošno ni indicirano za bolnike s koncentracijo serumskega kreatinina nad 2,0 mg / dl. Pogosto v prisotnosti ledvične odpovedi zavirajo delovanje kostnega mozga. Poleg tega, metotreksat povzroči povečanje koncentracije serumskih transaminaz in v redkih primerih povzroči jetrne fibroze. Vsi bolniki so prejemali metotreksat, periodično laboratorijsko spremljanje teh kazalcev krvi in ​​jetrnih encimov.

leflunomid (Pripravek za oralno dajanje, alternativni metotreksatom) sprejme za zdravljenje revmatoidnega artritisa pri 1997 je zavira sekvenco dehidrogenazo orotatske - encim udeležen pri sintezi pirimidin. Leflunomid jemlje enkrat dnevno za 10-20 mg. Posebnost njegovega farmokokinetiki - daljši razpolovni čas aktivnega metabolita, ki se spreminja od 15 do 18 dni. Leflunomid aktivnost z bistveno boljši od placeba (podobno kot sulfasalazin ali metotreksat), poleg tega pa znatno zmanjša strukturne poškodbe sklepov. Njegova uporaba je nekoliko omejena s stranskimi učinki na prebavilih in teratogenega potenciala. Kot lahko metotreksat leflunomid zdravljenje privede do povečanja koncentracije serumskih transaminaz je treba izvajati redno testiranje jetrnih encimov.

hidroksiklorokin Zmanjšuje simptome revmatoidnega artritisa. Ponavadi so dajemo za zdravljenje blage oblike in v kombinaciji z drugimi DMARD. hidroksiklorokin mehanizem delovanja ni povsem jasen, vendar je njegov učinek delno zaradi koncentracije znotraj celice, pretežno v kislinskih citoplazme veziklov. Akumulacija hidroksiklorokinonom v lizosomih poveča pH v notranjosti mehurčka in s tem vpliva na procese avtoantigenskega proteine. Hidroksiklorokin Klinična učinkovitost je prikazana v študiji bolnikov z razmeroma blagim obliki trajanja bolezni manj kot 5 let. Doslej nobena od študij ni potrjena zmanjšanja hitrosti strukturne poškodbe, kadar hidroksiklorokin samostojno zdravljenje.

Ker desetletja prevladuje stališče nalezljive narave revmatoidnega artritisa, najprej sulfasalazin Razvita je bila kot zdravilo združuje Nepremičnine sulfapyridine antibiotik in protivnetno sredstvo 5-aminosalicilne kisline (5-ASA). Približno 30% sulfasalazin absorbirajo v prebavnem traktu, ostanek razgradi v črevesju, da sulfapyridine in 5-ASA. Večino sulfapyridine se absorbira v črevesju, in 5-ASA se izloča v blatu. Sulfasalazin inhibira različne funkcije levkocitov in limfocite ter transformylase zavira kot metotreksat, kar ima za posledico ekstracelularni izločanje adenozina. Sulfasalazin zmanjšuje razvoj skupnega uničenja.

Iz številnih kliničnih raziskavah so pokazali klinično učinkovitost minociklin (odstrani iz Rusije, ima močne stranske učinke) in doksiciklina za zdravljenje blage oblike revmatoidnega artritisa. Vendar pa niso bile izvedene velike poskusi teh zdravil, in jih ni dovoljeno uporabljati.

pripravki zlata

pripravki Gold (parenteralno dajanje - natrijev auromalat in miokrizin za vstavljanje - auranofin) redko uporabljajo zaradi visoke toksičnosti in obstoj drugih zdravil z boljšo prenašanje. Metotreksat formulacije in zlato je primerljiva s pogostnostjo izboljšanju kliničnih raziskavah, temveč zaradi toksičnosti zadnjem koncu sprejema. Auranofin manj verjetno, da povzroči neželene učinke, kot injiciranje zlata, vendar pa je bil imenovan za zelo redko zaradi počasnega začetka delovanja, pomanjkanje odporno klinični učinkovitosti in slabega prenašanja prebavnega trakta.

ciklosporin

V kliničnih raziskavah takrolimus zavre simptomov revmatoidnega artritisa in zavira razvoj eroziy- v kombinaciji z metotreksatom ima višjo klinično učinkovitost. Mikroemulzija Formulacija ciklosporina (Neoral) ima večjo peroralno biološko in višjo stopnjo absorpcije, kot standardne oblike. Učinkovitost ciklosporina povzroča inhibicijo IL-2 sintezo in T-celično proliferacijo. Glavni omejitveni dejavnik v dolgoročne programe za zdravila - stranski učinek na ledvice.

inhibitorji TNF

Etanercept, infliksimab in adalimumab - inhibitorjev TNF-alfa odobreni za zdravljenje revmatoidnega artrita- slabijo njene manifestacije in lahko znatno upočasnijo napredovanje rentgensko slikanje. Pripravki za posebno TNF-alfa zatiranja - nevrotransmiterja, ki igra ključno vlogo pri razvoju vnetja. Pokazalo se je, da TNF-a je glavni vnetnih citokinov, ki uravnava sintezo drugih vnetnih snovi, kot so IL-1 in IL-6. TNF-a aktivira tudi endotelij, poveča ekspresijo adhezijskih molekul prispeva k izločanje metaloproteinaz matriksa in stimulira osteoklastogenezo. Menijo, da je pomembno v patogenezo od teh načinov.

etanercept - je topni receptor, ki se veže na TNF-alfa topen, nevtraliziranje njegovo biološko aktivnost. Infliksimab - himerno monoklonsko protitelo, ki se veže na topno in membrano vezan TNF-a adalimumaba - humano monoklonsko protitelo je vezava lastnosti, ki so podobne lastnosti infliksimaba.

Etanercept in adalimumab dajemo subkutano, infliksimab - intravensko. Klinični testi kažejo, da dodajanje metotreksata TNF-a kot odgovor ASI20 razlikuje pri približno 50-70% inhibitorjev. Pri uporabi teh formulacij v kombinaciji z metotreksatom v zgodnjih fazah dokazano, da poveča ASI50 odziv - je odgovor dobljen v 40% -50. Čeprav etanerceptom in adalimumab in se uporablja kot samostojno zdravljenje, še najbolj učinkovit režim za preprečevanje rentgenoloških napredovanje preučiti kombinacijo metotreksata in antagonist TNF.

Video: Kako in kaj za zdravljenje revmatoidnega artritisa in protin. Učinkovito zdravljenje artritisa v domu.

zaviralcev TNF, in so učinkoviti, vendar je njihova uporaba povezana s stranskimi učinki, med katerimi imajo nekateri hude posledice. Etanercept in adalimumabu povzročajo reakcije na mestu vboda, vendar pa le redko privede do potrebe po umiku zdravila. Infliksimab lahko povzročijo infuzijske reakcije, ki se razlikujejo od izpuščaj in urtikarijo za kugo in včasih pojavijo anafilaktični šok. Zatiranje učinkovitost zdravila in razvoju infuzijskih reakcij lahko prispeva k nevtralizacijskih protiteles, ki se izdelujejo v bolnikih, ki so prejemali infliksimab. Obstaja tudi povečano tveganje resnih bakterijskih in oportunistične okužbe, zlasti reaktivacije latentne tuberkuloze. Med je dolgoročna študije z rezultati etanercept zdravljenja pri revmatoidnem artritisu pokazala, da je incidenca hudih nalezljivih bolezni 4,2 na 100.000 oseb x let, je ta vrednost relativno stabilna.

Uporaba antagonistov TNF lahko tudi prispeva k povečanim tveganjem limfoproliferativne bolezni (limfom). Obseg takšnega učinka ni znan, ker je RA je povezana s povečanim tveganjem za razvoj limfomov, medtem ko je to tveganje je neposredno sorazmerna resnosti bolezni. Bolniki z revmatoidnim artritisom so na povečano tveganje za nastanek limfoma.

Drugi redki neželeni učinki teh zdravil povzročajo, vključujejo demielinizacijskih bolezni in zasvojenosti sistemski eritematozni lupus. Glede na NYHA, antagonisti TNF ne smemo dajati bolnikom s srčnim popuščanjem, saj lahko poveča to patologijo.

Antagonist anakinra cheloveskogo rekombinantni IL-1 receptor, ki je odobren za zdravljenje revmatoidnega artritisa (dnevno kot 100 mg subkutani injekciji). Vendar pa je v randomizirani študiji so opazili ACR 20 odziv pri uporabi zdravila le v 38% primerov, opozoriti tudi rahel padec radiološko napredovanja. Na splošno učinkovitost anakinra manjša kot inhibitorjev TNF. Zaradi tega je priporočljivo, da se predpiše anakinro le izbranih bolnikov z neodzivno revmatoidnim artritisom več.

Biologicals

Biologicals nedavno priporočljiva za zdravljenje zmerne do hude. Priporočamo jih pri bolnikih z aktivnim revmatoidnim artritisom in drugimi nezadostnim odzivom na DMARD (ali neobčutljivost na inhibitorjev TNF.

abatacept - rekombinantni fuzijski protein. Abatacept veže na receptorje S080 / SB86 na površini antigen predstavljajoče celice, s čimer preprečuje njihovo vezavo na receptorje na T celicah. Kršitev vezave preprečuje tako imenovanega drugega signala T-celično aktivacijo. Zdravljenje Abatacept inducira ASK20 odziv pri 50% bolnikov z aktivno boleznijo, neučinkovitost inhibitorja TNF v primerjavi z odgovorom na placebo 19%. Prav tako je pokazala, da je abatacept učinkovita v slabem odziv na zdravljenje revmatoidnega artritisa z metotreksatom.

Sprva odobren za zdravljenje ne-Hodgkinovega limfoma je, se rituksimab (monoklonsko protitelo S020) trenutno priporočljiva za zdravljenje bolnikov z zmerno do hude oblike bolezni. Njegov mehanizem delovanja ni popolnoma pojasnjen, vendar kažejo, da je zaviranje T-celično aktivacijo z redukcijo predstavitev antigena z B-celic ali zmanjšano koncentracijo B-celičnih citokinov. Kljub uničenje izčrpavanja perifernih celic B več kot 97%, koncentracije imunoglobulinov navadno ostanejo v normalnem območju. Koncentracija revmatoidnega faktorja, lahko pa snizitsya- pogosto začne kliničnega izboljšanja zmanjšati svojo titer. Rituksimab dajemo v odmerku 1000 mg, infuzija ponoviti po 2 tednih.

soobolenj

Osteoporoza se šteje za pomembno komorbiditete pri revmatoidnem artrita- nastanejo zaradi same bolezni in uporabo glukokortikoidov. Večina bolnikov za preprečevanje osteoporoze je običajno svetujemo, da kalcija. Pri bolnikih s povečanim tveganjem za osteoporozo, mora denzitometrija treba opraviti, da oceni potrebo po imenovanju bisfosfonatov ali selektivnega zaviralca estrogen receptorja.

Bolezni srca in ožilja - glavni vzrok smrtnosti pri bolnikih z revmatoidnim artritisom. Opozoriti je treba, da je revmatoidni artritis sama prispeva k razvoju bolezni srca in ožilja. Ni še jasno, ali agresivno zdravljenje revmatoidnega artritisa vpliva na to nevarnost, čeprav je znano, da metotreksat, antagonisti TNF zmanjša pojavnost zapletov srca in krvnih žil. Bolniki, starejši od 50 let, za preprečevanje je treba dati nizke odmerke acetilsalicilne kisline. Redno preverjanje koncentracije holesterola spuščanje in pisati njegove priprave, če je to potrebno. Drugi kardiovaskularne dejavnike tveganja, kot so hipertenzija, diabetes, debelost, je treba zdraviti po standardnih shemah.

zaključek

Ocena bolnikovega stanja zahteva temeljito zgodovino in pregled s podrobnim izračunom števila prizadetih sklepov. Potreba za zdravljenje revmatoidnega artritisa je v veliki meri odvisna od stopnje aktivnosti klinične bolezni. Glavna zdravila za kontrolo aktivnosti bolezni so DMARD. Razpoložljivost vedno bolj raznolikih DMARD in biološka zdravila ustvarja nove možnosti za učinkovito vpliva na to patologijo. Poleg tega standardi zdravljenju revmatoidnega artrita- neprekinjeno izboljšale pojav naraščajočega števila dokazov, da kronično vnetje sklepov vodi s svojim ireverzibilnih spramamb in invalidnosti. Kot rezultat, za optimalno kontrolo bolezni in preprečevanje škodljivih sprememb v spoju se uporablja DMARD kombinacije režimih.

Video: Revmatoidni artritis. Zdravljenje revmatoidnega artritisa.