Vožnja zgodovina bolezni - klinični pregled bolnega otroka

I. Splošno (potni list] informacije o bolnega otroka:

1. Priimek, ime in starost bolnika. Fant, dekle. Blood.
2. Datum in kraj rojstva. Kraj bivanja.
3. Pod nadzorom zavoda za zdravstveno varstvo (klinik, bolnišnic, itd) je bil pred sprejemom. Obiskuje vrtec, vrtec, šola (splošno izobraževanje, glasba, umetnost, itd), na kateri starosti.
4. Podatki o starših: starost, poklic, kraj dela, položaja.
5. uspešnost šole.

II. Pritožbe pacienta ali starša za sprejem otrok

Opisuje vse pritožbe otroka in (ali) poda na posameznike, ki so rafinirana, so podrobno. Njihova dinamika v poteku bolezni.

III. anamneza bolezni

1. trajanje bolezni (število dni, mesecev).
2. Kako in kdaj je začetek bolezni, ponovitve, poslabšanje, s katerim je otrok sprejet v bolnišnico (akutni, subakutni, počasi). Pogostost recidivov poslabšanj.
3. Kaj pred ali spremlja razvoj bolezni: recidivov poslabšanj (podhladitev, okužbe - akutnih okužb dihal, vnetje žrela, itd, hrano in napake, itd ...)? Bil tak bolezen družinskega člana, drugi?
4. Splošni znaki bolezni (zvišana telesna temperatura, mrzlica, tesnoba, bolečina, brezvoljnost, spanja, apetita, itd).
5. Potek bolezni od prvega dne do otrok vstopi v bolnišnico z značilnimi manifestacij s strani vseh organov in sistemov v dinamiki.
6. ali je zdravljenje do otrokovega sprejem v bolnišnico izvaja kot in kje njenih rezultatov? Zakaj je bil otrok poslan na kliniko? Diagnoza usmerjeno podjetje.
7. Odzivi uporabljenega zdravila (zlasti - na naravo reakcije: izpuščaj, otekanje, krči, zaskrbljenost, dvig temperature, itd, in njihovo trajanje.).
8. Potek bolezni v času otrokovega bivanja v bolnišnici od sprejema do začetka študenta nadzor. Terapija in njeno učinkovitost (glede na vrsto postopno epicrisis).
9. mi domnevni vzrok obolevnosti, ponavljajoča se ali dolgotrajno potek bolezni (nenormalnosti ustava - zlasti tvorita nedonošenčka, enzimopaty, družinske zgodovine, encefalopatija, starost, itd).

Video: Ornifarm - Case Zgodovina №4

IV. zgodovina življenje

1. Z nosečnostjo in porodom vsak otrok rojen na računu?
2. V nosečnosti je potekalo pri materi (toxemia prvo, drugo polovico nosečnosti: slabost, bruhanje, edeme, hipertenzijo, nefropatijo, preeklampsije), ARI.
3. Kako je dostava (pravočasne, prezgodnjih, podaljšan, čas, koristi, zapleti)?
4. Rodil se polni mandat, še prezgodaj. Teža, višina in drugi kazalniki ob rojstvu. Prisotnost simptomov zadušitve. Rezultat APGAR.
5. Potek neonatalnem obdobju (države v prvih dneh, ko je pritrjena na prsi kot zaprti, prisotnost zlatenice, kaj dan kabel padel, na kateri dan in na kaj masa je odpuščen iz bolnišnice, obseg in časovni razpored odprave fiziološkega izgubo teže, izraz celjenje popkovna rane).
6. fizični razvoj otroka v prvem letu življenja (po mesecih) in po enem letu (povečanje telesne teže in višine).
7. psihomotorični razvoj otroka: starost, pri kateri se je začela, da se določi glavo, obrnite na njegovi strani, od zadaj trebuha, sedi, plazijo, stati, hodit- ko se je začel smejati, hoditi, izgovori zlogov, besed, besednjak frazy- 1 leto, 2 let, 3 godam- obnašanje doma in v kolektivnih usposabljanjih v šoli.
8. Hranjenje otroka do 1 leta (naravna, umetna, mešano). Ko dojite - hranjenje ritem, dejavnost sesanje.
V mešani - narava dopolnilnega krmljenja otrokova starost ob njegovi uvedbi, števila, da bi vnosa. Z umetnimi - kaj krmi, pri kateri starosti, velikosti, redno hranjenje. Ko sem začel, da bi dobili vaba, njeno količino, prenosljivost. Jedilnice po 1 letu, njegova skladnost z zahtevami glede starosti. Hranjenje otroka v času sprejema.
9. Vrstni red zob.
10. Pretekli medicinski in kirurški posegi.
11. diateza (Ustava anomalije): (. Glej diateza pri otrocih) limfatiko-hipoplastične, nevro-artritisu, eksudativni-prehladnih, urat, lupoidnega itd, na kateri starosti ..
12. Cepljenja, njihova prenosnost. Odzivi na cepljenje.
13. Datumi in rezultati testa tuberkulina.

družinska zgodovina

Stanje 1. zdravje staršev, starih staršev in bližnjih sorodnikov (sestre ...).
2. Slabe navade v družini.
3. V primeru suma patologije dedno genetsko zgodovino zbirajo in pripravljajo rodovnikom.
4. število drugih otrok v družini in njihovo zdravje. Če so otroci umirajo, potem navedite razloge.
5. Materialni življenjski pogoji: velikost in značilnosti življenjskega prostora, ki je skrbel za otroka in njegovo vrednotenje, skladno s higienskimi standardi, ureditev dneva, režimski dovodne dnevno rutino, vadbe - v šolarjev.

V. Cilj raziskave

1. Antropometrični podatki.
Mass, njen nepravilnost (v absolutnem smislu). dolžina telesa odstopanja (v absolutnem smislu) - obseg glave (cm), odmik od normy- prsnega koša, nenormalni (starost podatki o fizični razvoj otroka). Dizembriogeneza znaki njihove prisotnosti (gl. stigma dizembriogeneza). Indeksi: prehranjenost, debelost.
2. splošno stanje otroka (zadovoljivo, zmerna, huda, zelo huda). otrok dobro počutje (prizadela, ne vpliva). Položaj bolnika v postelji (aktivno, pasivno, izvrši). zavest bolnik (jasno, nejasen, brez povezave). Odziv na anketo. Build (proporcionalno nesorazmeren).
3. Stanje kože in vidnih sluznic, krvavitve, izpuščaji, praskami materinih, razbarvanje, otekanje, njihove lokalizacije, marmoriranosti. Barva sluznice v ustih, na ustnicah, očeh. Las. Nohti.
4. subkutano plast maščobe: debelina kožnih gub na trebuhu, je opazil, zgornje in spodnje ude. Tkivo turgor.
5. limfni sistem.
Bezgavke (sprednja in zadnja na materničnem vratu, submandibularne, brado, subklaviji, aksilarna, prsnega koša, komolec, dimeljske), število (multipla, single), velikost (cm premera), teksturo (elastično, gosto, mehko), kohezija s tem povezanih tkiv , kože, podkožnega tkiva, bolečine. Nebnica, njihove značilnosti.
6. mišični sistem.
Razvoj mišic, njihovi moči, ton. Lokalizacija spremenjenega tona (hipotonija, "žaba trebuh").
7. kostnega sistema.
Vodja oblike (okrogla, "kvadrat", narobe, craniotabes et al.) - fontanela (nadstreška, navija, utripajoča) - njeno velikost, da smo dobili kraya- državnih šivov lobanje, oblike in velikosti sklepov in njihovo mobilnost (normalno, povečal, zmanjšal ), bolečine pri gibanju. Ukrivljenost hrbtenice in udov. Oblika prsi, Harrisona, groove, "piščanec" prsi, srce grba. Število zob.
8. kardiovaskularnega sistema.
Položaj v postelji. Cianoza. Srce grba. Oteklina. Pastoznost (označeno če je na voljo). To opozarja na otekline in pulziranja vratne žile, pulziranja v srcu, v karotidnih arterijah. Lokalizacija srčnega impulza, njena narava (omejeno polije, ojačati oslabljen, negativna). Presystolic sistolični in tremor. Radialna impulza (sinhronizacija, frekvenca, hitrost, vsebino in napetost). Meje relativnega srčne Otupjelost. Avskultacija značilna toni srca (zvočnosti, frekvenca, embryocardia, oslabljena, Split) - se določi glede na prisotnost hrupa, njegov značaj (sistolični, diastolični, grobo, mehko, piha, stalno, spremenljivo, kratke, dolge), postavite čim poslušanje odvisnosti od sprememb položaja telesne obremenitve. Postopek Korotkoff definirano v zgornjih in spodnjih okončin največjo in najmanjšo krvnega tlaka. Kardiopulmonalna vzorec obremenitve (obremenitev izbrana individualno, glej. funkcionalno testiranje vaja pri otrocih). Prisotnost fazi obtočil odpovedi.
9. Dihalni sistem.
Dihanje skozi nos, usta, brez, težavnosti, vrste (hrupnem, žvenketajoči), odpustu iz nosu, krvavitev iz nosu. Občutljivost na pritisk v območju čeljustno in čelnih sinusov. Glas (glas, hripav, ne), kašelj, sluz. Razpoložljivost in videz zasoplosti (dispnejo): tahipneja, orthopnea, inspiracijski, izdiha. Število vdihov na minuto, srčni utrip, povezane z dihanjem. Nazalna izgorevanju med dihanjem. Enotnost vpletenosti prsi v aktu o dihanju. Indrawing ki izpolnjujejo zahteve krajev v prsih, njihovo lokalizacijo. Ritem dihanja (dihanje "lovili živali", Cheyne-Stokes, Biot). Opredelitev glasovno tresenja s palpacijo prsnega koša. Primerjalna in topografska tolkala legkih- jasno tolkala zvok, boxed, krajšanje, otopelost, pljuča timpanit- meja sredi clavicular, srednepodmyshechnoy in liniji ramen. Avskultacija določi respiratorno znak (Djetinjast, vezikularnega oslabljen, bronhialna, amforicheskoe, tog), prisotnost suhe (brnenjem, žvižgajoč) in mokro (fino mediju krepitiruyuschie krupnopuzyrchatyh), sopenje in njihovo lokalizacijo, zvočnost, prevodnost znesek. Plevralni trenja. Bronhofoniya.
10. Sistem za prebavo in trebušnih organov. Predviden stanje ustne sluznice, farinksa. Inšpekcijski jezik (obdavčitev, vlažnost, barvanje, razpoke in podobno. D.), Zobje (razpoložljivost karies). Oblika trebuha, njena velikost (obseg), sodelovanje v zakonu dihanja, je odmik mišice rectus, stanje popka, krčne žile v sprednjo trebušno steno, vidni peristaltika, območje anusa (analni gape, prolaps rektuma, in drugi.). Tolkala trebuha diagnosticirati ascitesa, velikost jeter, vranice. Površina palpacija trebuha z definicijo v sprednjo trebušno napetosti stene, bolečina, zmanjšan tonus mišic. Globoko palpacijo trebuha zgledno Strazhesko ugotoviti jetri meja spodnjega roba vranico. Doslednosti, bolečine, simptomi Ortner, Murphy. Palpacija želodca, tankega in debelega črevesa. Stol, pogostnost, blata (barva, vonj, tekstura in druge nečistote.).
11. urinarnega sistema.
Pregled pasu (ledvice) in sečnega trakta. Palpacija ledvic in mehurja. Uriniranje, njegova številčnost na dan, nežnosti, volumna urina, barvo, preglednosti. Razmerje med številom podnevi in ​​ponoči urinu. Diureza (v%). Simptom Pasternatskogo. Rezultati pregleda zunanjega spolovila.
12. endokrinega sistema.
Displazije (gigantizem, pritlikavost) in telesne mase (kaheksija, debelost). Ščitnice stanje. Ocena starosti spolnih organov in sekundarnih spolnih značilnosti.
13. živčni sistem.
otrokovo zavest (jasno, soporous, somnalentnoe), njegovo vedenje, odziv na okolje in raziskave. Sleep. Stik z otroki, zanimanje za igrače. Skladnost starosti. Razvoj koordinacije gibov. Mišični tonus, autographism, občutljivost bolečine. Sklepamo, da je razvoj otrokove starosti.
14. čutili.

VI. Rezultati laboratorijskih in instrumentalnih raziskovalnih metod za oceno njihove dinamike

VII. Dnevniki.

Video: Anamnez patsiyenta

VIII. Utemeljitev za klinično diagnozo (glej. Reference).
Argumentov obravnavo pritožb značilno anamnestični in kliničnih podatkov, laboratorijskih izvidov, rentgenskih in instrumentalne analize so oblikovani razporejenih glavnega in Povezano diagnoze komplikacij (glej. Primer).

IX. Etiologija in patogeneza.

X. Zdravljenje bolnika (gl. № shemo 1)
Načela zdravljenja kažejo določene farmacevtske oblike, njihov mehanizem delovanja, združljivosti. Pisanje receptov.

XI. Epicrisis.
V strnjeni obliki zagotavlja ključne informacije anamneza, objektivne dinamiko podatkov in laboratorijskih raziskav za obdobje bolnišničnega zdravljenja in čas nadzor potrjuje diagnoze. Popolnoma zagotavlja primarno in sočasnimi diagnoze so poročali zapletov. Podatki o zdravljenju, je posledica učinka zdravljenja. Določa podrobna priporočila za nadaljnje vodenje otroka. Da bi napovedi.

XII. Napoved (za življenje okrevanja).

XIII. Kazalec se uporablja vire literature.