Ovulacijo vzroki neplodnosti - neplodnost

zgodovina

Brez sklicevanja na specifičnih kliničnih ali laboratorijskih testov, je mogoče domnevati, da imajo ženske z rednimi menstruacije pojavljajo vsakih 25-32 dni redno ovulacijo. Primeri rednih (mesečnih) od menstruacije v odsotnosti ovulacije je zelo redka. Kljub temu, da oceni uporabo testov ovulacije hormonov, kot je ovulacija ne velja načelo "vse ali nič". Hormonsko ovulacija uporabnost je zelo pomembna. Amenoreja, redko ali neredno Zgodovina menstruacije dajejo razloge za sum, neredno ovulacijo ali njegovo pomanjkanje. Zdravnik mora vprašati bolnika podrobneje o naravi prejšnjega menstruacijo in menstrualnim ciklom. Pri kateri starosti se je začela na mesec? Če je na vseh svojih rednih menstruacijo, kdaj? Je bilo dolga obdobja sekundarna amenoreja? je bilo po 1-2 tednih, ko je pričakovana doba menstruacije bolj bogat kot običajno, sprostitev značilnost ponavljajočih zgodnjega spontanega splava? To ne pride, če simptomov pacientov, ki omogoča, da obstaja sum policistično boleznijo jajčnikov (aken, povečane rasti dlak, neredna in telesne mase)? Ali menstruacija krči bolečine spremlja nenavadno cikel z ovulacijo? Ali obstaja občutek neugodja v sredini ciklusa (mittelschmertz - to.)? So kateremkoli bolan rektalno temperaturo v enem ali več ciklih? Ali je opozoriti na madeži značilne za neustrezno lutealni fazi, povezana z zmanjšanjem izločanja progesterona po ovulaciji?

Zdravniški pregled

Za sum kršitev ovulacijo funkcijo v začetni fazi ocenjevanja neplodnosti, popolni fizični pregled. Treba je cilj iskati znake povečane ravni androgen, klasično objavljenem dlak tipa moškega (dlak na obrazu, grobe dlake na prsih, na notranji strani stegna in trebuh), akne na obrazu in zgornjem delu hrbta, kot tudi povečanje klitorisa. Vir povečanja ravni androgen so lahko nadledvične žleze, jajčniki ali androgen Dohodni zunaj.

Difuzna povečave ali izboklin ščitnice točko njegove disfunkcijo, ki lahko povzroči pomanjkanje ovulacije. Značilne spremembe v koži, prebavila, in globoke tetive refleksi lahko tudi potrditev diagnoze.

Medenice raziskave lahko pokažejo razširjeni debel okončin tipične policističnih jajčnikov. Bogat in jasen sluz materničnega vratu odraža povečano raven estrogena izloča v nenormalnih lutealni številnih nezrelih foliklov. V primarna amenoreja potrebne študije medenice, kot prirojene odsotnosti vagine, materničnega vratu in (ali) maternico lahko povezana z redkimi prirojenimi boleznimi, kot je na primer feminizacija mod (neobčutljivost sindrom androgen), medtem ko je pri osebah z genotipom XY trpi zaradi neobčutljivosti na normalne ravni krožečega testosterona, razvija tipično ženski fenotip: razvoj mlečnih žlez, pomanjkanje sramnih dlak in pod pazduho, pomanjkanje notranjih ženskih spolnih organov in Shranjevanje spolnih žlez (običajno v dimljah), ki ga je potrebno odstraniti, ker je velika verjetnost maligne transformacije.

To je treba posvetiti pozornost tudi do motenj normalne telesne teže. Odsotnost ovulacije opazimo tako pri pretirano debelih in žensk, odstotek maščobnega tkiva, ki je manj kot 20% telesne mase (običajno kot posledica želje po izgubijo težo, anoreksija ali sistematično visoko fizičnim naporom). Treba je preučiti mlečne žleze za patološko laktacijo (galaktoreja), ki je bilo opaziti s povečanjem ravni prolaktina. Različni vzroki povečanje vrednosti prolaktina so navedene v tabeli.

Vzroki za sindrom prolaktin nadmorske višine in amenoreja - galaktoreja
primarna hipotiroidizem
insuficienca nadledvične skorje
Po torakotomije brazgotine ali opeklin prsih
medenične kirurgija
Poškodbe vratne hrbtenice
skodle
Sistematično boleče bradavice med spolnim odnosom
Poškodbe ali tumorji hipofize-hipotalamus območju
stres
Jemanje zdravil
fenotiazini
opiati
peroralni kontraceptivi
metildopa
derivati ​​amfetamina
diazepin derivati
butirofenonom derivati
Rezerpin in njegovi derivati
tioksantenoviy droge

diagnostični testi

Ovulacija, tj. E. Izhod iz zrelega jajčeca iz folikla, da je zelo težko opazovati, je soditi po posrednih dokazov ali uspešne nosečnosti. Metode za posredno ocenjevanje ovulacije vključujejo dvofaznega krivuljo bazalne telesne temperature (sl. 1), izdelan v sredini lutealni fazi ravni študijskega progesterona v plazmi, tvorba echographic odkrivanje in involucijo folikel v jajčniku in biopsije endometrija med predmenstrualni obdobju.

Ravni Progesteron plazmi nad 10 ng / ml je ustrezno dokazilo o funkciji rumenega telesca, ki je tvorjena na mestu na jajčnikih in folikle involucijo izloča progesteron. Kot je prikazano na sl. 2, raven progesterona doseže svojo najvišjo vrednost po približno teden dni po ovulaciji. Ko je polna (glede na zasnovo) vzorcev ciklusa odvzetih 5-7 dni po ovulaciji običajno kažejo višjo raven progesterona 10 ng / ml. Endometrija biopsija izvajajo za 1-2 dni pred pričakovano menstruacijo, je glavna metoda za ocenjevanje biološko funkcijo progesterona pri ženskah. Na podlagi vzorca endometrija zorenje zamude doživeli patolog lahko diagnosticira napako funkcijo progesterona.

Sl. 1. Posnetki bazalni telesne temperature, ki ilustrira ovulatornega cikel dvofazni in enofazna anovulatorno cikla.

Sl. 2. Spremembe v ravni hormonov med ovulacijo cikla
1 - PH 2 - FSH.

Diagnozo patologije v lutealni fazi se postavi v primeru endometrija biopsij ali analiz progesterona zaznavanje nenormalne ravni progesterona, ki velja vzrok za absolutno neplodnosti in periodično splav. Diagnoza patologije lutealni fazi je vprašljiva s številnimi strokovnjaki. Večina od njih opozarjajo na pomanjkanje dokazov, da je taka kršitev večkrat ugotovljeno, bolnika. Ne objavil podatke, vključno s spremljanjem zadostno število bolnikov v dinamiki v naslednjih nekaj ciklov. Ne soglasje tudi v zvezi s predlagano zdravljenje pomanjkanja progesterona. Nekateri zdravniki priporočajo dajanje supozitorij s progesteron po ovulaciji druge ponujajo profilaktično zdravljenje horiogonadotropinom klomifen in (hCG) v folikularni fazi cikla.

Lutealni sindrom neeksplodiranih folikle (LNP) je sporno diagnoza, ki je pred kratkim dal nekaj zdravnikom ko laparoskopija, je 1-2 dni po pričakovanem ovulacije, ne kažejo tipične vzorce odpiranja ovulacija folikle po ločitvi jajce. Etiologija je sindrom LNP ni jasno, pa je ugotovila, da je pogosto spremlja endometrioza. Neeksplodiranih foliklov izločajo estrogen in progesteron, ki povzroči zmanjšanje njihove ravni v peritonealno tekočino. Mnogi raziskovalci menijo, to prispeva k povečanju endometrioze mehurčki v trebuhu, ki se običajno zatreti. Nasprotniki tega pogleda navajajo pomanjkanje dokaz za obstoj tega pojava za več ciklov za pridobitev tovrstnih podatkov bi zahtevalo ponovitev laparoskopijo, kaj ne prevzema nobene enega bolnika. Domneva se, da je v času hCG injiciranje domneva ovulacije lahko prepreči razvoj tega sindroma, po možnosti z ustvarjanjem pogojev za raztrganje folikla (povečano koncentracijo prostaglandinov in encimske aktivnosti, povišan tlak znotraj folikla). To je mogoče delno pojasniti z dejstvom, da se pojavi stimulacija ovulacije s klomifen HCG nosečnostjo pogosteje kot pri uporabi klomifen.

Hiperprolaktinemija lahko prepreči nastanek normalne ovulacije in zanositve. Nekateri bolniki v fazi lyugteinovuyu opaziti zmerno povečanje -prolaktina ravni. Tako kot v drugih pogledih, cikel jajčnikov takih bolnikih niso nepravilnosti, neplodnost v teh primerih je povezana s povečanjem. Običajno za lutealni fazi je značilno rahlo povečanje ravni prolaktina, zato je priporočljivo, da se merjenje ravni progesterona in prolaktina v sredi lutealni fazi, t. E. približno teden dni po ovulaciji. Zmerno povečanje prolaktina izločanjem lahko zmanjša občutljivost endometrija s progesteronom, ali, bolj verjetno, negativen vpliv na dodelitev progesterona s strani rumenega telesca. Vse bolj izrazite ravni povečanega prolaktina (večja od 50 ng / ml), neposredno vpliva na nastajanje hipofiznih gonadotropnih hormonov in pogosto vodi do popolne odsotnosti ovulacije. Povečanje koncentracije prolaktina lahko zaradi enega od razlogov, navedenih v zgornji tabeli, ki jih je treba opredeliti v posamezni raziskavi.

Prolaktina vsebnost nad 100 ng / ml brez očitnega razloga lahko znak hormon hipofiznih tumorjev, zlasti microadenomas, ki se lahko izloči preko slikanje regiji Sella. Transsphenoidal resekcija prolaktin izločajo adenoma je dokaj pogost kirurški poseg, s katerim so se mnoge ženske pozdraviti z okvarjenim ovulacijo funkcijo. Mnogi hyperprolactinemic stanje, vključno z nekaterimi majhnimi adenoma hipofize, bromoergokriptinom uspešno zdraviti, ki je znan po svoji zaviralni učinek na izločanje prolaktina.

Razlogi redke ovulacij, ali da se njihova odsotnost lahko razdelimo (da bi jih razlikovali od druge kršitve zanositve pri ovulacije shranjen) v 3 kategorije: primarna insuficience jajčnikov, motnje hipotalamus-hipofiza sistema in neravnovesje gonadotropinov (tabela).

Možnosti odpoved jajčnikov

Redki ovulacijo ali popolna odsotnost le-teh se lahko sum na osnovi z zgodovino amenoreja ali nepravilnih menstruacije, in pomanjkanje dvofaznih nihanj v rektalne temperature grafu (glej. Sl. 1). povečanje temperature v lutealni fazi nad 36,7 ° C je direktna manifestacija biološkega delovanja progesterona, vendar pa je mogoče opaziti tudi na nivoju progesterona od 2 ng / ml, kar zadostuje za nosečnosti.

Predmenstrualna endometrija biopsija razkriva:  

1) "proliferacije rasti" endometrija (pomanjkanje delovanja progesterona)
2) spremembe "atrofične" (nizko estrogensko aktivnost) ali
3) "hiperplazija" (ravni estrogena normalno ali rahlo večja kot v policističnih jajčnikov).

Najboljši presejalni test je opredeliti vsebino gonadotropinov - luteinizirajoči hormon (LH) in folikle stimulirajoči hormon (FSH). Tabela. To kaže, kako, vedoč ravni LH in FSH lahko določi kategorijo bolezni, ki jo spremlja pomanjkanje ovulacije, in zagotavljajo natančnejšo diagnozo.

odpoved jajčnikov

diagnoza primarno odpoved jajčnikov (Hypergonadotropic hipogonadizem) nameščena na višini nad 40 FSH mIU / ml. Ta diagnoza pomeni neuspeh reproduktivni sistem s prirojeno odsotnosti ali izčrpanost, ki lahko rastejo jajčnih celic. Ovulacija ni mogoče v tem primeru, je absolutno neplodnost in uporaba sredstev, ki povzroča ovulacijo, je brez pomena. Tak postopek običajno opazili po menopavzi, ki se lahko pojavi celo v starosti 35 (prezgodnjo menopavzo). Mlajši primarni ali sekundarne amenoreje povezan s primarno odpoved jajčnikov, pogosto zaradi prirojenih motenj spolnih kromosomov, kot Turnerjev sindrom (XO) ali drugi mozaični oblik kršenja spolnih žlez, kot so XO / XX, XO / XY in XX / XY. Pomen diferencialno diagnozo teh pogojev iz dveh razlogov.

Prvič, čeprav je večina bolnikov z značilnimi klinične manifestacije Turnerjev sindrom (dwarfism, "piščanec" prsi, mrežastim valgus vratu odmik kolena) imajo kariotip XO, nekateri izmed njih opazili mozaik obliko XO / XX spolnih žlez z tipa XX.

Pri teh ženskah ovulacija potencial je zelo majhna in je hitro izčrpana. Drugič, še bolj pomembno, da prepoznajo bolnikov z motnjami mozaik oblike kromosomskih (Y kromosomov v zarodnih celic ali sindrom "črtasto" jajčniki). Take Y-smer spolne žleze lahko razvijejo v malignih tumorjih je treba takoj odstraniti, da se prepreči maligne transformacije spolnih žlez in virilization pri posameznikih, ki so fenotipsko ženski. Določitev kariotip periferne krvi ne more zaznati vseh primerov kršitev mozaiku z Y kromosoma. Za odkrivanje teh bolnikov tkiva z Y kromosom, vse bolj uporabljajo test s H-Y antigena.

ovarijski sindrom odporne - to je redka bolezen, pri kateri pacienti z visoko vsebnostjo gonadotropinov, ki trpi zaradi pomanjkanja ovulacije je normalno XX kariotip. biopsija jajčnikov razkriva prisotnost normalnih foliklov. Ko se ta redka bolezen pri ženskah z jajčnikov insuficience domneva ovulacije mogoče določiti pacienta po dajanju zelo velikih odmerkov humanim menopavznim gonadotropinom, ki je zmes iz enakih delov FSH in LH. Predpostavlja se, da obstaja v tkivo jajčnikov pri njih primanjkuje receptorjev za gonadotropinov in občutljivost teh receptorjev zmanjša.

Agenesis od spolnih žlez besedilu popolni odsotnosti tkivo gonad ali prirojenih ali pridobljenih kot rezultat prenesena do pubertete virusnih bolezni, metaboličnega ali imunske lezij.

Video: ciste na jajčnikih? Policističnih? Ženska neplodnost? Ženska zdravljenju neplodnosti (Kijev): + 380-67-992-40-62

Hipotalamus-hipofiza motnje

Kršitve hipotalamus-hipofiza osi (hipogonadotropen hipogonadizem) So stanj, povezanih z nezadostno stimulacijo gonadotropnih hormonov (LH, FSH) so običajno v drugih pogledih jajčnikih. Klinični znaki bolezni so podobni simptomom primarno insuficienco jajčnikov, vendar je napoved precej bolj ugodna. Najtežje diagnostični točka je pravilna presoja vzročne dejavnike, ki lahko odgovorijo na zdravljenje, ali pa, nasprotno, povzročajo slabo prognozo, in diferencialno diagnostiko hipofize in hipotalamusa motenj. Klinično so ženske s to boleznijo običajno najdemo le znake pomanjkanja estrogena (atrofija vaginalne sluznice, atrofija dojk, borno sluz materničnega vratu, amenoreja, odsotnost menstrualne odgovor na testu z progestina). Veliko število žensk bolezni so značilne sistemske znake hipofizo bolezni, kot so Cushingov akromegaliyasindrom, Addisonove bolezni, hipotiroidizem, in galaktoreja. Ko je nenormalno nizko stopnjo spolnih hormonov (LH, FSH) ocena odpoved funkcije hipofize ponavadi pri določanju ravni plazemskega prolaktina, ACTH, TSH in rastnega hormona. Patološka povečanje ali zmanjšanje ravni teh hormonov kažejo hipofize tumor, odkrili, da je najlažji način za pomoč politomografin Sella ali, če je to potrebno, pneumoencephalography. Po ustreznem zdravljenju v odsotnosti skupnih kontraindikacije za nosečnost je lahko posledica ovulacije. Ovulacije splošno stimulirane z dajanjem humanega menopavznim gonadotropinom, t. E. mešanice enakih količin FSH in LH.

Med najpogostejše bolezni v tej skupini vključujejo kršitve hipotalamus, toda takšna diagnoza je samo po izključitvi hipofizne bolezni. Večina hipotalamusa motenj, povezanih s prehodnimi stresnih okoliščinah, kot so začasno pomanjkanje ovulacije ali amenoreja, v primeru mladih žensk k vpisu v srednjo ali visokošolsko ustanovo. Najpogosteje je to stanje začasno in le nekaj mesecev po vzrok ovulacije obnovi stres. Veliko bolj zaskrbljujoči primeri anoreksija - duševna motnja se kaže v znatno izgubo telesne teže, ki lahko privede do kaheksije in celo smrt. V takih primerih, ovulacija ne spodbujajo spolne hormone za lajšanje osnovne duševne bolezni. Uspešno zdravljenje in zmanjšanje telesne mase se ponavadi spremlja vrnitev spontane ovulacije.

Neravnovesje gonadotropinov

Med to skupino bolezni sestavljajo motnje ovulacije pri ženskah s predhodno normalnim delovanjem jajčnikov, najbolj pogosta je sindrom policističnih jajčnikov. Natančen Etiologija policističnih jajčnikov (Stein-Leventhal sindrom) ni znan. Mnogi raziskovalci menijo, da je ta bolezen postopoma uničil zapletenega sistema povratnih informacij med jajčnikih steroidnih hormonov, kot so estradiol in hipotalamusa centre, ki uravnavajo in spodbujajo izločanje gonadotropinov. Regulacija estrogen (estradiol) hypothalamo-hipofiza sistem povratnih zajame kot "tonik" in "ciklični" izločanja gonadotropina. Tako lahko odsotnost nihanja estrogena ali motnja izločanja cikličen gonadotropina povzročijo patološko stalno izločanje ravni gonadotropinov, ki ga hipofize. Medtem, predpostavlja, da je bila nihanja izločanju "sprožilca" ovulacije.

Ne glede na vrsto primarne patologije pri bolnikih, pri katerih hipersekrecije luteinizirajočega hormona (LH) v ozadju normalnih ali nizkimi stopnjami folikle stimulirajoči hormon (FSH). Hkrati pa zaradi delovanja FSH več foliklov istočasno večje in pretirano lyuteiniziruyuteya pod vplivom LH. PH zaradi kronične stimulacijo strome jajčnikov takih policističnih jajčnikov izločajo velike količine estrogenov in androgenov, predvsem testosterona in androstenediona. Periferni pretvorba nadledvičnih in jajčnikov androgenov na estrogenov dodatno prispeva k nadaljnji rasti ravni estrogena. Nobenih sprememb ali kolesarjenje v ravni estrogena se bodo stalno izločanje gonadotropinov in kronično preprečuje ovulacijo. Dolgotrajno prekomerno sproščanje androgena lahko postopoma povzroči virilizing simptome (akne, pridobivanje telesne teže, poveča rast las).

Uspeh zdravljenja je odvisen od obnovo cikličnega izločanja estrogena in gonadotropina. Wedge resekcija deluje tkivo jajčnikov povzroči hitro zmanjšanje ravni estrogena in androgena, in prispeva k obnovitvi menstrualnega cikla in ovulacije pri večini bolnikov. Clomot-fentsitrat ob razmeroma šibke estrogene učinke, okrevanje menstrualnega ciklusa in ovulacije z vezavo na receptorje estrogena hipotalamusa, ki povečuje občutljivost za nizke ravni estrogena. Hipotalamus se odziva na te različice gonadotropin sproščujočega hormona, ki povzroča izločanje hipofize FSH, normalno zorenja folikla in sčasoma ovulacijo. Vsak fiziološko ali patološko Postopek povezana z višjo koncentracijo estrogena in lahko motijo ​​normalne ciklična nihanja ravni estrogena lahko povzroči bolezen ali poslabšala svojo smer. Povečanje androgene proizvodnji zaradi adrenalna hiperplazija in zmerno številčnost maščobnega tkiva pri debelih ženskah lahko tudi eden od vzrokov za bolezni, rezultat pa je enak: konstantnih Povišani nivoji estrogena in androgena in kronično anovulacijo.

Če se vrednosti LH in FSH ustrezajo diagnozi anovulacijo (povečano vsebnostjo LH, nizko ali nizko-normalna FSH) določitev vsebnosti testosterona in dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA-S) v plazmi. Patološko povišane ravni testosterona (>2,0 ng / ml) označuje verjetnost jajčnikih ali nadledvične tumorjev. Povečane ravni DHEA-S pomeni, da je visoka stopnja androgenov povezana z nadledvične žleze. Hyperfunction nadledvične ni tumorja izvora, potrjuje tudi razčlenitev zatiranje deksametazon, ki je lahko začasno nižje ravni androgen na normalno.