Predhodno diagnozo - holecistitis

Pri opravljanju ustni holetsistografii bolnik prejema do 14 ur pred Študija 6,4 g kontrastnega sredstva (holevid, iopagnost et al.), nato pa strada. Študija je bila izvedena v zjutraj na tešče v ležečem položaju in položaju. V primerih žolčnika motnosti se uporablja testni obrok (jajca, itd), ki pojasnjuje status funkcije evakuacijo.

Prednosti metode vključujejo njegovo razpoložljivost, neugodnosti slabo vizualizacijo žolčnika, ko doseže aktivne oblike GSD 40-45%. Vendar pa lahko slaba vizualizacijo žolčnika povezana le z oslabljenim prepustnost cistični vod in materničnega vratu, vendar z hiperbilirubinemije, malabsorpcije v tankem črevesu (diareje), kršitve izločanja delovanja jeter. Vsi primeri slabe vizualizacijo mehurja so videti kot posledica tehnično napako preiskave. Predpostavka v tem primeru "off žolčnika" se šteje za nedovoljeno. To je lahko samo v obliki intravenske cholegraphy v primerih, ko opazuje skupnega žolčevoda in mehurček - ne. Z dobro vizualizacijo žolčnika identifikacije mehurja žolčnih kamnov je mogoče v 80-85% bolnikov. Pri teh bolnikih, študija daje idejo o obsegu mehurčka, njenih anomalij.

ob intravensko cholegraphy od dajanja jodiranih kontrastnih sredstev, možne alergijske reakcije, do propad. V zvezi s tem so kontrastna sredstva upravlja nujno v prisotnosti zdravnika, ki ima skoraj sterilno brizgo in ampulo z prednizolon. 30 minut po dajanju 40 ml 5% raztopine bilignosta ugotavljanje glavnih žolčevodov, po 60 minutah - žolčnika.

Med prednostmi intravensko cholegraphy uporablja svojo nizko invazivnosti. Če ne morete uporabiti druge, bolj učinkovite diagnostične Vrsta cholegraphy, intravensko cholegraphy ohrani svojo vrednost. Vendar pa je vizualizacija skupnega žolčevoda je pogosto nizka. Žolčniku je običajno videti bolje kot oralno holetsistografii. Kontraindikacije (razen intolerance joda med nosečnostjo) je hiperbilirubinemija nad 50-60 mol / l. Cementni skupne žolčevoda odkriti le pri 60% bolnikov.

ultrazvok Omogoča ni posebno usposabljanje za določitev oblike in velikosti žolčnika, njegovo debelino stene in določiti kamni cholesterosis tumor in steno mehurja. Večina kamnov so ultrazvočni pot - "Shadow", ki je vidna v ozadju kamna. S pomočjo ultrazvoka žolčnika kamnov, odkritih pri 95-96% bolnikov, ki trpijo zaradi te bolezni. V 1-2% primerov so poročali o lažno pozitivnih rezultatov. Zanesljivost teh študij se spremlja med delovanjem.

Učinkovitost pri odkrivanju kamne in striktur delnim žolčevoda bistveno manjše (manj kot 80%).

Prednosti metode vključujejo relativno nizko kompleksnost in hitrost delovanja, in sposobnost, da istočasno študij žolčevodov, jeter, žolčnega trakta, in trebušne slinavke. Rezultati niso odvisni od stopnje hiperbilirubinemije. Na motenj kakovostno izvedbo študije so plini v črevesju, huda debelost, ascites, prisotnost barija v črevesju. Metoda je najbolj učinkovita pri odkrivanju žolčnika kamnov. Ultrazvok je potrebno tudi v primerih suma obstruktivno (obstruktivno) zlatenica. Slabosti metode vključujejo slabo vizualizacijo distalnem delu skupnega žolčevoda.

radionuklid holestsintigrafiya (Radionuklidov scintigrafija hepatobiliarnega sistema) izvedemo z uporabo derivatov iminodiocetne kisline označeni z ⁹⁹Tc ( «Ida" droge "Hida" et al.). Ponazoritev žolčnika dosežemo tudi pri relativno neopazni zlatenica (raven bilirubina ni večja od 126-210 mikromolov / L). Holestsintigramma je običajno nizka ločljivost - podrobnosti mehurja in vodi so pogosto videti slabo. Glavna prednost postopka - natančno navedbo blokade mehurček, ki se pogosto uporablja pri diagnozi akutnem vnetju.

Bomo nadaljevali s celovito predhodno diagnozo hudih bolezni.

akutni holecistitis. Boleče napad ponavadi začne nenadoma in pozoren oseba lahko pogosto kličejo v trenutkih, ko je prišel bolečine. Druga značilnost bolečine - intenzivnost, tretja značilnost - ". Nenavadno" Bolnik pogosto pravi: "Sem kot bolečina še nikoli ni doživel."

Bolečina je lokaliziran v desnem zgornjem kvadrantu, včasih v epigastrium. Pogosto izžareva v desno ramo, ključnico, lopatico, vsaj v predelu srca. Odmik bolečine med napadom v nadželodčnem regiji je včasih kaže kamna migracij v skupni žolčevod.
Značilno je, da pacient z akutnem vnetju v postelji negibno, rahlo spreminjanje položaja telesa. Bolečina je še huje z globokim vdihom, včasih spremljajo slabost ali bruhanje. V prvih urah bolezni najbolj normalno telesno temperaturo, 3-12 ur kasneje poveča na subfebrile in kasneje na 38 ° C in več.

Na je začetek bolezni spremenila malo jezik, potem se zdi, suha in napredovanje holecistitis in obložen jezik. Ponavadi so opazili te spremembe v naprednih in napovedno vnetja je treba oceniti resno.
Močno povečanje bolečine z globokim vdihom, "trebuh" navede začetku lokalizirana peritonitis.

Ko površina in zlasti globoko palpacijo določi lokalna občutljivost in (ali) napetosti mišic pri projekciji žolčnika, t. E. Na presečišču zunanjega roba desni rectus obalnem lok s spodnjim robom ali povečanje jeter.

Poleg tega, da postane boleče effleurage na desni obalnega loka. Končno se lahko zazna simptomov Shchetkina - Blumberg v pravo hypochondrium in nadželodčnem regiji. V prvih urah bolezni se ti simptomi lahko izrazi nejasno. Še posebej, je pogosto težko pravilno oceniti majhno bolečino v globokem otip. Pogosto prvi simptom je napetost v mišicah. Za lažjo identifikacijo napetosti mišic, ki jih uporabljamo naslednje metode. Od obalnih loki vodenje obema rokama na zunanjih robovih levo in desno rectus abdominis. Primerljiva razlika otipavanje omogoča občutki pogosto kažejo rahlo mišične napetosti v predelu žolčnika v prvih urah bolezni. dovolj zgodaj, je tudi blag občutljivost na effleurage na desni obalnem lokom na območju, ki meji na žolčniku.

Tako je že v prvih urah bolezni običajno pojavi v mišičnem napetost žolčnika coni prej posnetih občutljivost pokolachivanii na desni rebrne lok in nadaljnji ostra bolečina v globokem otipavanje. Seveda, lahko zaporedje simptomov drugačna. S povprečno rastjo patološkega procesa, ki ga 6- 12 ur po začetku bolezni pri večini bolnikov so ti simptomi jasno. S hitrim razvojnega procesa teh simptomov so razvidne po 2-3 urah po nastopu simptomov.

Podoben vzorec simptomov pogosto motena v intrahepatično lokacijo žolčnika, kakor tudi pri osebah, starejših od 65-70 let.
Nekdanji je ponavadi dobro označena občutljivost na effleurage na desni obalnega loka, ampak lokalna občutljivost in napetost v mišicah je lahko odsoten dalj časa.

Večina bolnikov, starejših od 65-70 let, lokalne simptome, kar kaže na prisotnost vnetja v žolčniku, ki ne izraža samo suho jezik, vročina in splošno zastrupitev so bolj zanesljivi pokazatelji resnosti bolnikov s srednjim in starosti.

Peristaltiko hrup v zgodnjih urah bolezni je ponavadi izkoristiti izrazito. Kot napredovanje črevesno parezo določena z napenjanjem in črevesni slabljenje hrupa, ki nadalje pogosto dopolnjeni ovirajo odvajanje plinov.

Študija krvi določimo s prebodno shift levkocitozo, povečana določanje sedimentacije eritrocitov.
Število urobilin včasih predpisanih pogosto povečane žolčnih pigmentov v urinu.
Dvanajstniku intubacijo je kontraindicirana.

Raven serumskega bilirubina v prvih urah bolezni pogosteje v normalnih mejah. Transaminaze serum navadno poveča za 2-5 krat.

rentgenske žarke študija diagnostično neučinkovita. Ustno cholecystography Nemogoče, intravensko daje tudi zelo visok odstotek nedoločenih, diagnostično malodokazatelnyh rezultatov. V teh primerih, zdravnik je isti dvomi, ki so bili pred radiološko pregledom. Kljub temu, da so zagovorniki tega diagnostičnega postopka.

Najbolj učinkovita ultrazvok pod pogoji, ki omogočajo naravno tkiva kontrast brez usposabljanja bolniku prepoznati sliko vneta, odebeljena stene s omejena kamen običajno povečano žolčnika. Ponavadi je mogoče najti vzrok blokado t. E. vratu kamna mehurja ali cistično vodu.

Poleg tega, sonographic znaki razlikovati nekatere oblike akutnem vnetju. V akutni modrikastega jezika holecistitis razkrivajo debeljenje sten (do 0,5-0,7 cm), znižanje njihove ehogenost, skupaj z izgubo ostrino vezij in velikosti mehurčkov poveča njeno napetost. Ko destruktivne oblike debelina stene doseže 1 do 1,5 cm na njihovem debelejši prikazujejo raven ali ribbonlike ehonegativnoe preklapljanje značilnost je še posebej izrazita vnetnih infiltracijsko procesi. Za holecistitis in abscesov empiem žolčnika so značilne, razen kamnov, manjših ehogen vključkov v tekoče vsebine v žolčniku. Za gangrenous perforirano holecistitis, skupaj s spremembami v steni mehurja in velikosti označen s vnetnih sprememb paravezikalnyh tkivih.

Bolnik s sumom akutnem vnetju mora biti pod nadzorom zdravnika, ki ima vsaj 4 ure, in vsaki 2 uri, je treba pregledati. Če je bolnik v sobi terapijo ali kliniki v terapevtskem bolnišnici, je potrebno, da se posvetuje kirurg. Smer posvetovanja priporočljivo jasno navedeno: "Naslov zaradi suma akutnem vnetju". Ni priporočljivo, da se v smeri "poslabšanje kronične holecistitis" za sumom akutnem vnetju.

diferencialna diagnostika izvajati predvsem z zelenkasto kolike, žolčnika, t. e. s preprostim migracije kamna v vratu ali cistično vodu brez razvoja akutnem vnetju.
Ko žolčna kolika, za razliko od akutnem vnetju nemirni bolnikov, pogosto raztrgana ob postelji, in včasih sobi.

Ko močna bolečina v zgornjem desnem kvadrantu trebuha objektivne raziskave precej skromna - pravi ponavadi le občutljivost na globoki otip, rahlo občutljivost na effleurage na desni obalnega loka. Telesno temperaturo je normalno ali nizko stopnjo. V periferni krvi majhne levkocitozo brez zabodel krvi je zamaknjena pogosteje se slika ni spremenila. V izrednih ultrazvokom določimo blokiran žolčnika kamen razširjeni brez spreminjanja debelino in vrsto sten.

Bolnik z "zhelchnopuzyrnaya kolike, povezanih s verjetnosti prehoda iz kamna" Verjetna diagnoza je treba opraviti tudi zdravniški nadzor najmanj 4 ure izključiti morebitne nadaljnji razvoj akutnem vnetju.

Diferencialna diagnoza je potrebno tudi z akutno poslabšanje kroničnega calculous holecistitis (glej. Spodaj).
Diferencialna diagnoza je treba upoštevati tudi možnost perforacije votlega telesa, predvsem razjede želodca ali dvanajstnika (cm. Zgoraj), akutnega vnetja trebušne slinavke (gl. Spodaj) in ledvične kolike (cm. Zgoraj).

Kronična acalculous (predvsem cervikalni) holecistitis. Značilnosti sindroma bolečine so precej tipično. Moti monotono topo bolečino v desnem zgornjem kvadrantu, pogosto širijo v desni rami, desnega ramenskega sklepa in desni supraklavikularnih regiji. Bolečina je še huje po bogatem obroku, mastne hrane, gazirane pijače hladno, še posebej pa po luknjasti vožnji, nosijo težka bremena. Nazadnje je pogosto pridobili v času podaljšanega bivanja v sedečem položaju opazili. bolečina pogosto povezana z zgaga, slabost, bruhanje, zraka in hrane. Pri 85% bolnikov se bolečina je označen s enoličnosti, samo 10-15% so redke sorazmerno nizke intenzitete napadi žolčna kolika.

Te značilnosti opazili s tipično bolečin po obliki, ki je registrirana v več kot 1/3 bolnikov acalculous holecistitis. Pri 1/3 bolnikov ima atipične oblike.
za kardialgicheskoy oblika označen s podaljšanim topo bolečino v atrijsko regiji, ki se pojavljajo po težki hrani, pogosto v ležečem položaju in pod enakimi pogoji - aritmije, večino vrst aritmije. Spremembe EKG so skoncentrirane v končnem kompleks kartica želodca - vitkejša in včasih val inverzije T.

Ezofagalgicheskie oblika zgaga označen s potisk, v kombinaciji s topim bolečine v prsnice. Po težki hrani, je včasih občutek "kole" v prsih. Bolečina drugačen čas. Občasno so težave s svetlobo, ki prehaja skozi požiralnik hrano (light mirujoča disfagija).

intestinalni oblika označen s tem, napenjanje, nizke intenzitete niso jasno lokalizirane bolečine okrog trebuha, nagnjenost k zaprtje.

Ko vse klinične oblike kronične acalculous holecistitis palpacijo žolčnika regiji zaželeno izvedemo izpolnjuje več pogojev: 1) palpacijo ležeči bolnika na togi kavč komplementnega palpacijo razpolovni zasuk na levi strani (telo leži v položaju pod kotom 45 °) - 2) palpacija je treba opraviti v času globokih vdihov in maksimalno vydoha- 3) palpacijo je treba opraviti v stoječem položaju.

Otipavanje se dopolnjuje, tako da v žolčniku. Med zagonov acalculous holecistitis osredotočen otipavanje razkriva poseben lokalni bolezen le v 35-45% bolnikov. Ko se osredotoča pokolachivanii palpacija in pod pogoji, navedenimi zgoraj lokalne bolečine, odkritih v 70-80% bolnikov.
Pri večini bolnikov se jetra roba do 1-2 cm štrli izpod vrečo lok. področje jeter, ki mejijo na žolčniku, pogosto boleče.

Analize perifernih preiskav krvi in ​​urina so običajno normalne. Dvanajstniku intubacijo je v veliko pomoč pri potrjevanju diagnoze. Pomembne diagnostične metode - ustno in intravensko cholecystography cholegraphy, če je to potrebno tomografija dopolni. Glavni pogoj za to študijo: na rentgenskih posnetkov učinka mora biti jasno vidna materničnega del balona, ​​medtem ko se v nekaterih primerih lahko vizualizirajo kontrast cistično vodu.
Pri teh študijah odkrivajo različne vrste deformacije v vratu mehurja in cistična vodu. Z dolgoročni potek bolezni spreminja celotno konfiguracijo mehurček, pridobi obliko krogle. Njegove dimenzije so bistveno povečal, spreminja obliko - slika je v primerjavi z mehurček "več sadja na tankih nogah" in cistični vod - za "niz manjših biserov."

Ultrazvok je tudi priložnost za oceno spremembe v vratnih oddelku mehurček. Tako določena deformtsaiyu in zadebelitev sten, strukture tkiv, zlasti med poslabšanji.

diferencialna diagnostika izvajajo predvsem z razjedo dvanajstnika. Zato je treba vse bolnike treba opraviti pregled endoskopsko v želodcu in dvanajstniku.

Manj pogosto potrebna diferenciacija s perigepatitom. Bolnik je navadno večja z perigepatitom povečanje jeter, bolečina palpacijo praznujemo okoli spodnjega roba jeter. Ko je pokolachivanii v obalnem bolečine lok opredeljena kot desni midclavicular črto in desno zadnjo aksilarno linije. Ultrasonography kaže karakterističen vzorec perigepatita.
Ko latentne oblike žolčnih kamnov (kamnenositelstve) bolnik imel nobenih pritožb, ki bi jih lahko povezane s žolčnika. Palpacija in effleurage neboleč žolčnika. Splošna analiza funkcijskih testov krvi in ​​jeter niso spremenile.

Diagnoza je z ultrazvokom in rentgenskega kontrastnega raziskovalnih metod, ki razkrivajo kamen ali ledvičnih kamnov, prosto leži in se gibljejo v votlini nespremenjeni žolčnika. Značilno je, da te ugotovitve kažejo za množično profilaktične pregledih ali v povezavi z drugimi boleznimi.

Kronična calculous holecistitis je izražena poslabšanje. Približno 50% bolnikov, ki so občasno moti monotono topo bolečino v desnem zgornjem kvadrantu in nadželodčnem bolečine. Druga polovica z različno frekvenco opazili napadi akutne bolečine isti lokaciji Dull bolečina je zelo podoben temu pri bolnikih z calculous holecistitis (gl. Zgoraj). Obstajajo tudi neobičajne oblike (gl. Zgoraj).

Načela in prisluškovanje palpacija trebušne stene cm. V "kronični holecistitis acalculous". Nenormalne rezultate teh študij odkrili pri 40-50% bolnikov.

Pri 10-20% bolnikov opozoriti zmerno povečanje v ESR, še bolj redko - zmerno povečanje števila levkocitov v periferni krvi.
Rezultati dvanajstniku intubacijo ne dajejo neposredne informacije o stanju žolčnika in skupne žolčevoda, kot tudi prisotnost kamnov v mehurju.

Obilica kristalov kalcijevega bilirubinate podpira lithogenicity žolča, vendar ni odsek priznava možnost kronične blokado mehurja.
Glavni Diagnostični "šibkost" razjede dvanajstnika intubacijo ni določeno vrsto celic, ki so vidni v mikroskopskem študiji, ki predvsem pripisano belih krvničk. Zato je glavni cilj študije postane kemična sestava žolča. Vendar pa se je stopnja kondenzacije in jo vzrejo v mehurček resno vplivalo na rezultate študije. Običajno holati razmerje (žolčne soli) holesterol blizu 25: 1. Zmanjševanje razmerja holat-holesterola samo več kot podvojilo nakazuje nagnjenost k nastanku kamnov.

Video: sladkorna bolezen, holecistitis, nefropatija

Določanje razmerje holat holesterola in drugih parametrov žolčne (pH, itd) neposredna diagnostični nepomembno.

pojem "žolča agresivne" uvedla v zadnjih letih. Po tem konceptu pomeni žolča z visoko proteolitično aktivnostjo, možnosti za zmanjšanje, alkalna reakcija. V zvezi s tem odlikuje s stabilno žolča in žolča s nestabilnih potenciometri kazalcev. Nestabilna žolčnih agresivni do sluznici žolčne in trebušne slinavke vodov, pospešuje tvorbo kamen.

Če ni mogoče izvesti ultrazvok, intravensko cholegraphy cholecystography in ostane glavni diagnostična metoda za odkrivanje žolčnika kamnov. Vendar pa diagnostične možnosti te metode je omejena. V študiji enkratnega nepropustnosti za žarke frekvenčnem zanesljivo detekcijo kamnov se giblje od 30 do 70%.

Ob odkritju žolčnih kamnov, je treba razjasniti status skupnega žolčevoda. Določimo premeru (stopnja 0,8 cm ali manj), pri čemer prisotnost ali odsotnost kamnov njem. Te ugotovitve so še posebej pomembne v razpravi naslednjega kirurško zdravljenje.
Če ne morete opravljati ultrasonografijom pri bolnikih z znaki invalidno žolčniku je običajno poskus vizualizacije mehurja z uporabo nasičenosti tehniko. V ta namen uporabljajo zapletene tehnike cholecystocholangiography. Pri tem bolniku v 2-3 dneh zaužil pol odmerek kontrastnega sredstva (holevid, yopagnost et al.). Zjutraj študije po 10-12 ur po zadnji dozi dajemo intravensko kaplja holevida bilignost z istočasnim vnosom subkutano 1 ml 1% raztopine morfina. Morfin povzroči krč velikega dvanajstnika papile, in povečuje pritisk na žolčevodov. Če uporaba te tehnike ne vodi do vizualizacijo žolčnika, je treba za endoskopsko retrogradno cholangiography.

Poslabšanje kroničnega calculous holecistitis. Klinična slika je podobna poslabšanje kroničnega calculous holecistitis. Pogosto označeni ni intenzivno topo bolečino v nadželodčnem in desnem zgornjem kvadrantu, poveča bolečine postopoma, običajno v nekaj dneh. Večina bolnikov globoko vdihnite ne povzroči močno povečanje bolečin.

Pri 70-80% bolnikov z zmerno bolečino, določene na globoko otip in 60-70% - zmerna občutljivost pokolachivanii sprednjo trebušno steno v prostoru, žolčnika. V 70-75% je zmerna bolečina v effleurage na desni obalnem lokom na desni midclavicular linije.

Video: vročina neznanega geneza.Differentsialny diagnoz.Arutyunov GP .. DMN, jih RNIMU .. Pirogova.2015

Pri 20-30% bolnikov z zmerno levkocitoza kombinaciji povečanje ESR. Funkcionalni testi bolezni jeter v odsotnosti večine telesnih neodvisna bolnikov niso spremenile. Izjeme so pogosto zmerno giperaminotransferazemii (1 1 / 2-2-krat višji od običajnega). Pogosto je pošteno giperurobilinuriya.
Dvanajstniku intubacijo se običajno ne izvajajo.

Ko rentgenske žarke in študija ultrazvok razkrivajo znake prisotnosti kamnov, pri nekaterih bolnikih kažejo kronično blokado mehurja in sorazmerno majhno mehurček stene odebelitev.
diferencialna diagnostika izvaja predvsem z akutno calculous holecistitis.

V prid calculouse kronični holecistitis v akutni fazi kažejo nizke intenzivnosti bolečine v desnem subcostal območja in epigastrii- prisotnost take bolečine anamneze- postopno povečanje intenzivnosti bolečine v nekaj days- nobene bolečine ojačevanja med inhalacijo, pomembno levkocitoza, stab premik in poveča ESR izrazil zmerno bolečino palpacijo in pokolachivanii regija gall puzyrya- ultrazvočne dimenzije žolčnika, ne spremenijo ali zmanjšajo rahlo odebeljene stene (do 0,3-0,4 cm) obrisi njihova ostra zaradi povečane ehogenost tkiv. Pogosto je deformirana žolčnika. Diagnoza izmed kanalov kamnov skupni žolčnih se šteje v rubriki "postcholecystectomical sindrom".