Hude oblike astme pri otrocih

Hude oblike astme v otroštvu - zelo nujna in resen problem. Prikazani so v 25,5% otrok, in njihova pogostost, po epidemioloških študij po vsem svetu, še naprej povečuje. Pri majhnih otrocih je delež hudo astmo višji v primerjavi z mladostniki. Menijo, da s starostjo povečuje število hudih napadov asfiksicheskih z respiratorno insuficienco ravni II-III, vendar je ta teza je vprašljiva, saj so podatki zelo protislovna literature.
Smrtnost zaradi astme v strukturi celotne smrtnosti je nizka. A. Corompton (1987), SY Hagan (1997) in mnogi drugi menijo, da je smrtnost med hudim napadom astme v 9 od 10 primerov, povezanih z nepravilno taktičnih steroidov.
Posebno pozornost je treba nameniti ti usodno, ali strele, astmo, pri katerih je razvoj zadušitve odvisna malo na osnovni terapiji. Meta-analiza je pokazala, da je smrt, ki jih astma je pretežno multifactor značaj in le 30-40% primerov je zaradi hude bolezni.
Pojasniti terminologijo. Akutna huda astma - akutno pojav bolezni, ki se pojavi tako močno, da ogroža življenje bolnega otroka.
Stanje astmatičnega - težka, dolgotrajno stanje zadušitve, ki zasidrana le sistemske kortikosteroide. V tem konceptu vedno vključen čas značilnost: v 60-70s stanja astmatičnega obravnava kot napad, ki traja več kot 48 hours- potem je ta številka padla na 24, nato pa - do 12 in 8:00. Danes verjamejo, da lahko astmatik stanje pojavi v zelo kratkem času (6 ur), zlasti pri posameznikih s strelo obliko bolezni. Njeni glavni simptomi so trdovraten odpor bronhodilatatorji (desenzibilizacijo (32-adrenergičnih receptorjev), motnje bronhialne funkcijo odvodnjavanje, hipoksemije in hiperkapnijo.
Klinične značilnosti držav, med napadom prikazane v miza.
Vplivajo na posledice poslabšanja in bronhialne astme zelo težko. Resnost napadov astme se ocenjuje predvsem na podlagi kliničnih kazalcev. A klinična merila (in paraclinical) nimajo tako visoko občutljivost in specifičnost, kažejo znatno spremenljivost, odvisno od starosti. Na primer, opredelitev prisilnega ekspiracijskega volumna v 1 sekundi (FEV1) in največje med izdihom pretokom (PSV), in paradoksni pulz je težko izvajati in malo podatkov od otrok, mlajših od 5 let, in oceno stopnje dispneje je v veliki meri subjektivna.

Pri otrocih, resnost poslabšanj pri določanju resnosti astmo igra večjo vlogo kot pogostnosti napadov. Tukaj, pomembne točke so naslednje:
- resnost napada na otroke se določi glede na prisotnost ne vsi, ampak le nekaj parametrov, in da sklepe v korist visoko stopnjo tyazhesti-
- je bistvenega pomena za izvajanje stalnega nadzora posameznih pacientov - ujeti dinamiko razvojnega procesa.

Zaradi stanja astmatičnega vključujejo:
> virusna infekcija
> nenadna ukinitev kortikosteroidi hormonov vzdrževanih otrok. Poleg tega je sindrom odtegnitve je pogostejša pri protidružbenimi posameznikov. Brezskrbno odnos staršev in mladostnikov (v zvezi s tem, puberteta je dejavnik tveganja) za zdravje vodi do postopnega napredovanja astmatsko stanje
> Prevelik odmerek 2-agonisti. To je najbolj pogost razlog za bolnike "doživeli." Pacient je prepričan, Inhalator pomeni samo to, da mu lahko pomaga, in povečuje število vdihov - 6-8 dni
> alergični drogo nesteroidnih protivnetnih zdravil
> Reakcijski blokatorjev (adrenoceptor bolnikov s kombiniranimi patologijo Even visoko selektivnostjo proti pripravke receptorjev 1 (1: .. 300) lahko poveča adrenergično neravnovesje in povzročijo stanju utežnega absolutno kontraindicirana neselektivno blokatorji adrenoceptor (propanolol)
> alergija pri bolnikih, ki so prejemali antibiotike. Najpogostejši alergije povzročajo penicilina drog
> masivni stik z določenim alergenom. Ponavadi se pojavlja v kombinaciji s seneni nahod in astma je značilen hiter razvoj anafilaktičnega tipa.

V pediatrični praksi ni izoliran stopnjo stanja astmatičnega, vendar se uporablja izraz "asfiksichesky sindrom". Glavni razlog za njen razvoj v luči astmatsko stanje je glukokortikoidi insuficienca. Povečana na začetku očitno nadledvične glukokortikoid aktivnosti (kot reakcija na stres) nadomesti z ostrim hormonske insuficience.
Asfiksichesky sindrom tvorjen pri bolnikih hormonsko odvisnega, in je glavni vzrok smrti pri otrocih. Le ustrezno zdravljenje s kortikosteroidi v visokih odmerkih je lahko, da se odpravi nevarnost za življenje. Klinično ozadju obstrukcije malih bronhijev in bronhiole debele, viskozna izločanje opazili hude dihalne stiske, "tiho" pljuča, acidoze, hipoksične encefalopatijo, nato komo.
Kot je za nestabilno astmo, ki temelji na fenomenu hiperreaktivnost, njegova izbira v pediatrični praksi zahteva, po našem mnenju, resnih dodatnih študij bronhialna hiperreaktivnost. Seveda, tisti z veliko razliko v največje izdihom pretokom zjutraj in zvečer v več kot 20%, se je pokazala pri otrocih, vendar prave vrste osnovnega zdravljenja je večinoma uspešna.
Najpomembnejša težava je nenadna smrt bolnikov z bronhialno astmo. Za uporabo izraz značilnosti usodna ali strele, astme.
Kljub majhni študij tega problema, lahko nastavite osnovne značilnosti smrtnim astme:
- katastrofalno hitro spreminjajo asfiksichesky sindromnih
- razvoj zadušitve odvisna malo na osnovni terapii-
- informacije merila za določanje resnost obolenj dihalnih povečuje dinamiko opazovanja, ne pa tudi na primarni osmotre-
- komunikacija s prisotnostjo gena mukovistsidoza-
- neučinkovitost inhaliranega simpatomimetskega 15-20 minut zahtevajo bolnišnično zdravljenje. S takim pristopom se poveča število hospitaliziranih bolnikov, vendar pa zmanjšuje tveganje za umrljivost.
Zdaj pa menijo, zdravljenje bolnikov s hudo astmo. Vodilno vlogo v uvlek-2 pripada kratko delujoči agonisti in glukokortikosteroidi (GCS).
Kljub obstrukcije izrazitem respiratornega trakta pri hudi akutni astmi, vdihavanje 2-agonisti terapijo s pomočjo razpršilca ​​sposobna dovajati aerosola, tveganje neželenih manj kot ali intravensko. Nadomestno 2-agonisti, če je njihovo neučinkovitost (Desenzitizacija (adrenoceptorski) intravensko aminofilin.
Sl. 1 prikazuje algoritem za medicinske taktike v hudih napadov astme pri otrocih.

Sl. 1. Terapevtska algoritem za hude napade astme pri otrocih

Zdravljenje hude astme pri otrocih ni mogoče brez uporabe kortikosteroidov. Z močnim protivnetnim delovanjem, se uporablja pri akutnih poslabšanj in osnovno zdravljenje.
Učinkovitost kratkih tečajev sistemskimi kortikosteroidi (dajemo parenteralno ali ustno) v akutnem dokazano v številnih študijah. Ona je spopadanje z recidivi, predelave ali znatno izboljšanje bronhialne obstrukcije, zmanjšanje števila ponavljajočih se poslabšanj, zmanjšanje astmatičnega umrljivosti stanja.
Najverjetnejši vzroki smrti so v bronhialni astmi, kot že omenjeno, ne-uporabe ali umik s trga GCS njihova nezadostna doza, odloži začetek zdravljenja.

Video: Huda oblika astme se obravnava preprosto.

Potreba za sistemsko steroidno terapijo pri akutnih astme je zelo visoka. Če je v 80 letih prejel sistemske kortikosteroide v bolnišnici od 50 do 69% bolnikov, ki jih je konec 90. let se je število teh bolnikov povečalo za 96%. Otroci osnovne sistemsko zdravljenje s kortikosteroidi se uporablja zelo redko, vendar se prepričajte, da imenuje poslabšanje sistemskimi kortikosteroidi, če:
1) astmatik napad traja več kot 3 days-
2) je odpornost na 2 agonisti in razvija astmatični statusnih
3) otrok v času napada je bil na inhalacijski GKS-
4) indikacija zgodovina neučinkovitosti steroidne terapije.
Absolutna indikacija za sistemskimi kortikosteroidi je asfiksichesky sindrom.

Sistemski kortikosteroidi lahko dajemo parenteralno vsakih 4-6 ur pred odstranitvijo pred napadom ali astmatsko stanje, nato - po cirkadiani ritem. Zdravilo izbire za lajšanje hude stanja astme prednizolon: ima nizko mineralkortikoidnuyu aktivnost in začne hitro ukrepati. Odmerek je odvisen od resnosti astmatsko stanje, resnost dihalne stiske, trajanje predhodne prijave in variira od 1-2 do 8-10 mg na 1 kg telesne teže na dan.
Za zelo hudo očitno lahko parenteralno dajanje hormonov v kombinaciji s peroralnim dajanjem. V skladu z Nacionalnim programom "bronhialno astmo pri otrocih, strategije zdravljenja in preprečevanja" (Moskva 1997), v takih primerih, so naslednji odmerki priporočljivo za prednizolona: otroci do 1 leta - 1-2 mg / kg, 1-5 let - 20 mg / kg, nad 5 let - 20-30 mg / kg telesne teže na dan. Vendar pa je izvedljivost te tehnike nam omogoča dvoma: visoki odmerki peroralnih steroidov ima lahko negativen vpliv na delovanje hipotalamus-hipofiza sistema, so veliko težje razveljaviti po 3-5 dneh, kot je to primer pri uporabi parenteralne drog.
naša klinika izkušnje so pokazale, da je v večini primerov ne morejo ustaviti napad, z uporabo metode za parenteralno aplikacijo kortikosteroidov. Kombinacija inhalacijske glukokortikosteroida drog (IGCC) kot osnovno terapijo in parenteralno dajanje sistemskih kortikosteroidov poslabšanje - optimalno varianto za otroke. Bolj, da otroci z zelo hudih napadov astme in hude okvare dihal, ki so na intenzivni terapiji, zdravila za doseganje rezultatov hitro intravensko. Zelo pogosta in učinkovita za lajšanje hudih napadov bronhialno astmo je kombinacija hidrokortizona in parenteralno deksazona.
Raziskave, opravljene pri nas so pokazale, da je ustavna pomanjkanje nadledvične funkcije pri otrocih z astmo redki.
Nikoli ne ravnamo otrok depot formulacij (kenalogom, diprospanom) in ne uporabljajo metodo zdravljenja utrip. dolgodelujoči pripravki imajo izrazit učinek zaviranja imunskega odziva in bistveno preprečevanje delovanja skorji nadledvične žleze.
Določitev hormonsko odvisnega, po različnih avtorjev, nejasen. Posebna pozornost je namenjena kliničnih znakov.
Odvisnih od steroidov, astma - nadzor kliničnih simptomov je mogoče le z velikimi odmerki sistemskih kortikosteroidov.
Steroidorezistentnaya bronhialna astma je značilno pomanjkanje nadzora simptomov in izboljšanja v bronhialno prehodnosti po štirih tednov med prednizona, vendar ob ohranjanju kliničnega učinka bronhodilatatorji.
CIO. Hagan (1997) meni, da je v pediatrični praksi, vse oblike bolezni, ki zahtevajo imenovanje - čeprav za kratek čas - mora sistemski kortikosteroidi, je treba opredeliti kot hormon.
Osnovna terapija pri hudo astmo ima tudi svoje značilnosti.
Danes je glavni zdravila za osnovno zdravljenje pri bolnikih z bronhialno astmo s hudo ga ICS priznane. Trenutno so te inhalacijski kortikosteroidi pogosto uporablja v svetu kot beklometa cone, triamcinolon, budezonid, flunizo-svinca, flutikazonproprionata.
Uporaba inhalacijskih kortikosteroidov za nadziranje bolezni omogoča bistveno zmanjša število in resnost poslabšanj, kar zmanjšuje potrebo po bolnišnično zdravljenje. Vplival IGCC funkcija izboljšala pljuč, zmanjšana bronhialna hiperreaktivnost, znatno zmanjša eozinofilni infiltracijo dihalnih poti, izboljšuje oksidacijsko-antioksidant sistem (sl. 2-5).

Sl. 2. Datumi izboljšanje pri otrocih s hudo astmo v času zdravljenja z inhalacijskimi kortikosteroidi

Sl. 3. Dinamika kliničnih simptomov pri otrocih s hudo astmo po 3 mesecih zdravljenja z inhalacijskimi glukokortikosteroidi

Jutranji tečaj vrh volumen - Dnevno nihanje
Sl. 4. Dinamika kazalnikov največjega pretoka pri otrocih s hudo astmo med zdravljenjem z inhalacijskimi kortikosteroidi

Sl. 5. Gibanje eozinofilnih granulocitov v telesnih tekočinah bolnikov s hudo astmo v osnovni terapiji kortikosteroidov

Vsi načini ICS skupin pri ekvivalentnih doz imajo enak učinek. Pri izbiri zdravila mora zdravnik voden najprej, resnost bolezni in sposobnost za doseganje skladnosti. Tukaj igrajo velik del naprave za razdeljevanje zdravil. Za majhne otroke, je maska, Fision (bebihaler) + individualno odmerjena aerosol, za starejše - Inhalator "light wind" (izibriz), ki se aktivira z inhalacijo in ne zahteva usklajevanje dihanja in gibanja. Potrebno je širše otrokom s hudo astmo razpršilcev posameznika.
Inhalacijski kortikosteroidi so zelo učinkoviti pri imenovanju dvakrat na dan. Povečanje doze na štiri časom uporabe povzročila rahlo povečanje učinka.
Uporaba osnovne terapije salmeterola od dosežemo zadovoljive kontrole stanja starejših otrok.
Pri majhnih otrocih je klinična učinkovitost kortikosteroidov bolj izrazit kot pri starejši.
Zdravilo izbire pri dojenčkih je flutikazon propionat, ki omogoča bolj izrazit klinični učinek kot beklometazon propionat ali budezonid. So posebno pomembno, da uvede dovolj kisika - z masko ali nosni kateter. Neinvazivno krvi kisik merjenje nasičenja je impulz oksimetrija. Kisik je učinkovit, če je mogoče, da se ohrani raven zasičenosti v 93-95%. Uporaba oksimetra ni vedno potrebno za lajšanje hudih astmatičnih napadov, ampak zagotoviti uvedbo kisika je potrebno - to je prvi in ​​najpomembnejši način zdravljenja.
Vdihnjeni antiholinergiki otroci prvem letu življenja je predpisana previdno zaradi možnih neželenih učinkov - suho sluznico, debeline izdelkov, viskozno izločanja. Če je potrebno, se lahko v kombinaciji z mukolitike (Lasolvan). Vendar, bolj primerno uporabiti kombinacijo zdravil, ki delujejo antiholinergiki in simpatikomimetikov, berodual (duovent).
V napovedim za terapijo infuzije mora biti širši, saj so otroci v prvih letih življenja se hitro razvija motnje vode in elektrolitov. Še posebej priporočljivo metodo infuzije hemodilucije, ki prispeva k zmanjšanju viskoznost krvi in ​​izboljša njegovo reološke lastnosti, raztovarjanje pljučnem obtoku in srčno aktivnost.
Aminofilin, kljub svoji visoki učinkovitosti, mlajši otroci naj se uporablja le, če ne uspe zapleteno zdravljenje - ta je zaradi svoje kompleksne farmakokinetiko in možnost resnih stranskih učinkov.
digitalisa droge so predpisane grozi nevarnost kardialne dekompenzacije - posneli spazmogennoe.
Opozorilni uporablja sedativi, depresivno pogon dihal in refleks kašlja, maskiranje napredovanje resnosti astmatični napad. Še posebej to velja za sindrom hiperkapnijo, ki je prvo leto življenja razvija pogosteje kot v starejših letih. Ko je hiperkapnija sedacija terapija kontraindicirana. Ne uporabljajte magnezijev sulfat: povečuje dehidracijo in odpravlja bronhospazem.
Če je le mogoče, zmanjšati število bolečih diagnostičnih postopkov in terapevtskih ukrepov, zatečejo le najbolj potrebno.
Indikacije za antibiotik - zelo pomembno vprašanje, ker kljub tveganjem za anafilaktične reakcije na zdravila, obstajajo situacije, ko pozitiven terapevtski učinek, ne more biti brez njihovega cilja.

Indikacije za predpisovanje antibiotikov:
podaljšan napad astme
stanje astmatičnega
okužene patogeni bolnikov
sočasna žarišča okužbe
sekundarni kataralni-gnojni ali gnojni endobronchitis.
Omejena izbira antibiotikov: cefalosporine, makrolidi, fluorokinolonov.
Eden izmed največjih dosežkov storitev otroškega alergijske kapitala, menimo, da zmanjšanje otrocih hormonsko odvisen. Že v glavnem mestu, je praktično brez otrok, ki morajo uporabiti del osnovnega obravnavanja sistemskih kortikosteroidov. To je bilo mogoče zaradi znanstvenega razvoja nacionalne šole za alergijo, ustvarjajo doktrine zdravljenja in pacientom z zdravili s pomočjo različnih virov financiranja.

Lasitsa Olga, Olga Kurashova