Kolera - nalezljive bolezni pri otrocih

Kolere - akutna črevesna bolezen, ki jo Vibrio cholerae (serotipa 01) povzroča, omogoča izdelavo enterotoksin. Kolera manifestacije segajo od asimptomatski, da je zelo hudo, ko nenadoma razvoj bolezni vodi v hipovolemični šok, presnovno acidozo in nezdravljenih primerih - smrt.
etiologija. Povzročitelj kolere je kratka slegka- gibljivi ukrivljene gramnegativnih palice z eno polarno flagellum. Obstaja veliko serotipi patogena, ki povzročajo akutne driske. Cholerae raste tudi na različne raziskana (na primer želatina agar, MacConkey agar) in selektivnih hranilnem gojišču, vključno zhelchesolevom, agar in glicerol-telurnttauroholatovom agarju z dodatkom tiosulfata ,, citrat žolčne soli saharoze. Prejšnjo sredo je primeren za identifikacijo serotipa Vibrio cholerae 01, ki tvorijo svoje motno rumene kolonije. Izberite dve različni biotipi V. cholerae 01: klasična in El Tor. Vsak od krajih Slovenije, po drugi strani, je razdeljena na dva glavna serotipov: Ogawi in Inaba. Vračanje serotipe se lahko pojavijo v črevesju bolnikov kolere.
epidemiologija. Kolera v celotnem obdobju zgodovine slavni endemična v delti reke Ganges. so opazili njegove letne epidemije v Zahodni Bengaliji in Bangladešu. V obdobju 1817-1926 gg. Prijavljeni 6 pandemije kolere. Zadnja, 7. pandemije s Vibrio El Tor povzročil, se je začela leta 1961 v Indoneziji, in leta 1977, se je razširil na večino jugovzhodni in južni Aziji, na Bližnjem vzhodu, v Afriki, južno Evropo in državami v zahodnem Pacifiku .
V Združenih državah za obdobje 1911-1913 gg. Poročal je le nekaj primerov okužbe kolere v laboratoriju, in ene bolezni v Teksasu. 19 primerov v Teksasu, od tega 17, ki imajo eno olje tudi med delavci - dva primera v Louisiani in leta 1981 je bila registrirana leta 1978. Pri vseh bolnikih je bil zaznan enak patogen. Poleg teh primerih, v državah zahodne poloble ni bil diagnosticiran v zadnjem pandemijo majceno enem primeru kolere med lokalnim prebivalstvom.
Endemičnih kolera izbruhi in epidemije so različne sezonske narave. Razširjanje pomembno vlogo okužbe onesnažene vode in hrane, zlasti nekatere vrste školjk igral. Neposredni prenos okužbe z bolnika na zdravo osebo, ni pomembno, saj je potrebno, da okužijo zelo veliko število patogenov. Kislem okolju želodca predstavlja veliko oviro, saj je škodljivo vpliva na Vibrio cholerae. Bolezen med medicinske skrbi osebje za bolnike, so redki.
Osebe z asimptomatsko ali lahko teče obliko kolere igrajo pomembno vlogo pri širjenju okužbe. Razmerje asimptomatične ali enostavno tekočih oblikah bolezni in težkih tekoče oblike s klasično kolera je 5-7: 1, in če je sredstvo El Tor povzroča vsakokrat 50-100: 1. Daljši bacteriocarrier ko patogen rezervoar služi kot žolčniku pri odraslih, ki so imeli kolero, ki ga je El Tor povzročajo, ne pojavi pri otrocih. Okužba pogosto poteka v tesnem družinskem stiku z bolnikom.
V endemičnih območjih, kolera bolni predvsem otroci. Na primer, na podeželskih območjih Bangladeša otroke, stare od 2-9 let, okuženih s kolero v 5-10-krat pogosteje kot odrasli. Pri izvajanju serološko "so študije pokazale, da je titer protiteles proti koleri med prebivalci teh območij se postopoma povečuje s starostjo. Rezultati teh ugotovitev potrjuje dejstvo, da je nizka stopnja pojavnosti kolere pri odraslih zaradi specifične imunosti, ki ga ponavljajočem se stiku s sredstvom povzročil, prenesla zadnji brez simptomov kolere in pogosti primeri ponavljajočega ponovne okužbe. Če je kolera razširila med predhodno okuženo prebivalstva, stopnja pojavnosti v vseh starostnih skupinah je enak. Otroci, mlajši od 1 leta, iz neznanih razlogov, redko zbolijo s kolero. Očitno je, da nekateri zaščitni ukrepi postane dojenje.
Na endemičnih področjih kolere imajo različne rezervoarje okužbe. Predvsem so osebe, ki so imele asimptomatsko ali blago bolezen v interepidemic obdobju in so postali kronični bakterije prevozniki. Poleg tega lahko kolera dolgo časa izkušnje na vodno okolje. Živali ne igrajo vlogo pri širjenju okužbe.
Patologija in patofiziologije. Sprva je okužba lokalizirana v tankem črevesu, predvsem v jejunumu. Po vstopil v gastrointestinalni trakt, cholerae pomnožimo v lumnu črevesja, nato pa vezana na površino epitelnih celic mukozne plasti, kjer se proizvajajo toksin.
Zadnji pritrjen na receptorje (GMI-gangliozid) celične membrane. Aktivno podenote toksina v celice in aktivipyet ​​encimov adenilat ciklaze, kar vodi do povečane tvorbe cAMP. To spremlja z redukcijo aktivne natrijevih in kloridnih absorpcijo in poveča natrijev izločanja aktivne kripta celic. Rezultat teh sprememb je masovna izdelava vode in elektrolitov v črevesnem lumnu.
Ko sluznici tankega črevesa biopsije pri tej bolezni obdobju kažejo nepoškodovano epitel z minimalnimi reaktivnih sprememb v celicah. Histološka preiskava pokazala povečanje velikosti in osvetlitev Kelih celic, kar kaže na povečanje izločanja sluzi. Obstajajo tudi manjše otekline lamina propria, dilatacija krvi in ​​limfnih žil v vrhovih črevesne resic.
Izhod v lumnu črevesja tekočine je izotonična s plazmo, da vsebuje veliko količino natrijevega hidrogenkarbonata in kalijevega. V blatu bolnikov z kolere otroki vsebuje več kalij in natrij, klorid in vodik manj kot blatu bolnikov odraslih kolere (tabela. 9-25). Fluid rezultati izgub v primanjkljaju natrija in vode, razvoju acidoze in znižuje koncentracijo kalija. Umik iz ogljikovodikov, ki se nadaljuje tudi v ozadju sedež acidozo. Kljub rahlemu kršitev disaharidna dejavnosti, vključno lakdozy, je absorpcija glukoze ne vpliva.

Tabela 9-25. koncentracije elektrolitov v iztrebkih bolnikov kolere in rešitev priporoča za intravenskih enteralne otroke
Predvideni koncentracija elektrolitov, mmol / l

1. Rešitev, ki jo predlaga WHO spremembe.
2. Sestava, g / l: NaCI - 4 natrijev acetat - 6,5 (5,4 natrijev laktat), KC1 - 1, glukoza - 10.
3. Sestava, g / l: NaCI - 3,5, natrijev karbonat - 2,5 KC1 - 1,5, glukoza - 20.

klinične manifestacije. Kolera se običajno začne akutno po inkubacijski dobi, nadaljuje 6 ur - 5 dni. Nenadoma so obilne solzne iztrebljanja. V najhujših primerih, so vedno bolj pogoste, zelo bogat, svobodno odstopiti, in po videzu spominja riž vodo (bistro tekočino s kosmiči sluzi) in pridobiti nenavaden vonj. V manj hudih primerih, so iztrebki so rumenkasto obarvano. Paroksizmalna bolečine v popkom opazili pri 50% bolnikov, št tenezem. Bruhanje je značilen samo za hude okužbe, se običajno razvije po pojavu driske. Temperatura v rektumu 25% otrok dvignjeni do 38-39 ° C v prvi dan bolezni.
Masivni izgubo tekočine lahko spremlja zmanjšanje telesne mase za 10% ali več, kar vodi do dehidracije in globoke vaskularni kolaps. V najbolj resnih primerih, krvni tlak zmanjša, radialni impulz ne zazna, dihanje postane temno in pospeši, ločevanje urina preneha. Oči in fontanele umivalnik, koža je hladna, lepljiva, turgor svoje spuščen, prsti se bo krat. Tam je cianoza, se zdi boleče krčenje mišic, predvsem tele. Bolniki so zaskrbljeni, doživlja izjemno žejo. Lahko razvije zmedo, glas postane nizko in tiho. Driska traja 7 dni. Kasnejši manifestacije odvisna od ustreznosti terapije. Najzgodnejši znak okrevanja je normalizirati barvo odvajanja blata, nato pa se hitro ustavi drisko.
Blage primere kolere pojavljajo veliko pogosteje. Ponavadi se pojavijo kot redni driske z dehidracijo ali mladoletnik brez nje in pri otrocih so bolj pogosti kot pri odraslih.
diagnoza. Natančno diagnozo kolere je določena na podlagi dodelitve V. cholerae 01 od blatom. Svetlobna mikroskopija z navadno kažejo manj kot 5 polimorfonuklearnih celic v vidnem polju. Naknadno Diagnozo lahko pri ugotavljanju bolnikov z visokim krvnim titer posebnega (vibriocidal) in aglutiniranih toksina nevtralizirajočih protiteles. Najvišja raven opazili 7-14 dni po začetku bolezni. Titer vibriocidal protitelesa in aglutinacijo se zmanjša na prvotno raven po 8-12 tednih. po pojavu bolezni, in nivo protiteles-toksičnega nevtralizirajočih ostaja visoka 12-18 mesecev. Povečanje titra protiteles v 4-krat ali več v akutnem obdobju bolezni in upada med okrevanjem so diagnostični funkcijo. Povečanje titra 4-krat vibriocidal. Protitelesa pojavlja v drugih okužb, kot so, bruceloze in jersinioze. V zvezi s to razlago rezultatov seroloških testov je treba opraviti z obvezno zaradi kliničnih in epidemioloških podatkov. Okužba z V. cholerae 01 najbolj pogosto pojavi pri bolnikih z nizkimi izhodiščnimi vibriocidal protiteles, čeprav formy- huda bolezen razvije pri njih visoko izhodišču. Asimptomatska okužba pogosto vodi do 4-kratno povečanje titra vibriocidal protiteles v krvi.
Diagnozo kolere je treba sum v hudo drisko z dehidracijo, še posebej, če je bolezen razvila v 5 dni ostati v endemična območja. Hude oblike kolere je pogosto težko razlikovati od tistih, izraženih oblikah driske, ki jih enterotoksigenimi E. coli ali druge vrste Vibrio povzročajo. lahko pojavijo blage oblike kolere kot tudi tiste z drugimi bakterijami (npr Salmonella) ali nekateri virusi (npr rotavirusni) povzročil.
zapleti. Otroci, ki okrevajo po zapletov kolere so pogostejši in hujši kot pri odraslih. Pred razviti metodo hitro in popolno zamenjavo umaknjenega tekočine je najpogostejši zaplet akutne ledvične odpovedi zaradi tubularne nekroze. Z ustrezno zdravljenje tega zapleta ne razvija. Nezadostna izgube kalija premik lahko povzroči hipokaliemijo, nefropatije, srčne aritmije, in otroci - na Adinamična ileusa. Odveč hitro transfuzijo velikih količin tekočine brez popravka acidozo lahko povzroči pljučnega edema. Včasih pri odpravljanju acidozo opazili tetanopodobnye kratke mišične krče. Pred zdravljenjem ali med 10% otrok lahko razvije komo, krči ali dolgotrajnejša blokiranem stanju. Včasih je to posledica hude hipoglikemije, pogosto pa je vzrok neznan. Hipoglikemija preprečiti uvod rešitev dekstroza. umrljivost povečanje sadja v trimesečju III nosečnosti je posledica globoke dehidracije in pozne reakcije ustreznega zdravljenja.
preprečevanje. Osnovne metode vključujejo izbris prejemanje onesnažene vode ali hrane. Rabljeni kolera cepivo, ki vsebuje ubil fenol prekinitev V. cholerae 01 Ogawa in Inaba sevov, neučinkovito, saj ustvarja rahlo imuniteto, ki traja kratek čas. Bolj učinkovito cepivo uporabljajo na endemičnih območjih, zagotavlja imunost na okužbe v 50-80% cepljenih več kot 6 mesecev. Podatki o učinkovitosti tega cepiva ni epidemija kolere, vendar je verjetno, da je nizka na območjih, kjer ni ljudi, z naravno imunost. Cepljenje ne preprečuje razvoja neuspel, asimptomatskih oblik kolere, zato je ne more preprečiti nadaljnje širjenje okužbe. Cepljenje proti koleri ni potrebno za osebe, ki se priseljujejo v Združene države iz območja z endemičnimi boleznimi. Proizvaja se samo osebe, ki potujejo v države, kjer je potrebno cepljenje proti koleri. Predlagala je in se še naprej razvija v številnih cepivih enteralno sprejem, ki temeljijo na vzpostavitev lokalne imunitete v prebavnem traktu.
Kemoprevencija koleri je imenovanje tetraciklin, 50 mg vsakih 6 ur za otroke, stare 10 let ali več in 250 mg - za otroke do 10 let 3 dni. Za bolj enostavne metode vključujejo en odmerek doksiciklina (300 mg za odrasle in 6 mg / kg za otroke). Učinkovitost množično kemoprofilakse še dvomljivo.
zdravljenje. Glavni pogoj za uspešno zdravljenje - hitro vračilo izločanje vode in elektrolitov (glej točko 5.19.). Antibiotiki podporno vlogo. Ko je kolera ne zahteva strogo izolacijo bolnikov, ampak za udobje zdravljenja bolje, da jih vsebuje v posameznih poljih. Morate skrbno upoštevati ukrepe za preprečevanje črevesne okužbe, razkuževanje izločki in bruhanje teže bolnika, temeljito umijte roke. Zaželeno je, da tehta pacienta pred hospitalizacijo, in nato merjenje količine blata. Postelja za bolnika, morajo biti posebej zasnovane za lažje zbiranje in merjenje količine iztrebkov. Treba je izmeriti dnevno količino urina. Rezultati sistematičnih raziskav, hematokrita, koncentracije elektrolitov v serumu, predvsem ogljikovodikov, dopolnjujejo klinične podatke in pomoč pri načrtovanju zdravljenja transfuzijo.
Pri prvem pregledu, mora biti bolnik nujno kolera "cenijo obseg dehidracije (gl. Poglavje 5.21). V času razvoja kliničnih znakov dehidracije otroka uspelo izgubiti veliko količino tekočine in elektrolitov. Glavno tveganje je podcenjevanje obsega teh izgub.
Bolniki sprejeti v stanju hude dehidracije in hipovolemični šok, morate takoj začeti intravenozne tekočine. Število njena zgodnjem otroštvu je v roku 1 ure 30 ml / kg, nato v nekaj urah, 40 ml / kg in približno 40 ml / kg še 3 ure. Starejših otrocih in odraslih lahko uvede celotno količino tekočine v 3-4 ure. treba količina tekočine in hitrost injiciranja določena in različni glede na spreminjajočo stanja pacienta in nadaljnjo hidratacijo diareje.

Potrebno je uporabiti eno ali dvema zaupnima intravenski kateter. Ko je nerazpoložljivosti periferno ožilje tekočina dovedena v vratne ali femoralno veno. Ne smemo izgubljati časa na kožo ali intraperitonealno injekcijo tekočine. Skrbno spremljanje bolnikov, ki so potrebni za pravočasno identifikacijo znakov hiperhidracije (razširitev žil vratu, pljučni obliki hropenja na nevarno edem, otekanje vek). Izbira tekočine za intravensko dajanje pacientu, ki je odvisna od vrste izgub (glej. Tabelo. 9-25). WHO priporoča uporabo laktata Ringerjevo. V ta namen je treba dodati kalijev klorid (10 mmol / l) ali imenuje traja hranjenju, če moteno delovanje ledvic. Nudili posebne raztopine za intravensko dajanje, ki vsebuje glukozo in ne zahteva dodatnega namena elektrolitov (glej. Tabelo. 9-25). Izotonična raztopina natrijevega klorida se lahko uporabi, če že uvedla zadostno količino alkalije, kalij in glukozo. Ne sme dajati izotonična dekstroza brez dodajanja elektrolite.
Zmerna ali rahlo izražena dehidracija omogoča začetek zdravljenja z enteralno tekočino (gl. Tabelo. 9-25 in oddelek 5.17). Možno je, da se odpravijo sterilnih raztopin, posebno opremo in izkušene pomočnike. Rešitve lahko pripravimo z uporabo pitne vode, vendar pa morajo biti pripravljeni na dnevni osnovi, da se prepreči onesnaženje bakterij. Bolniki z zmerno dehidracijo moral prejeti 4 ure, 100 ml / kg rehidracijska raztopina v blagi - 50 ml / kg v istem obdobju. Če je potrebno, raztopino dajemo oralno ali nazogastrično cevko. Bruhanje ni kontraindikacija za dajanje tekočine znotraj tekočine, vendar ga je treba dajati v manjših količinah in bolj pogoste. Malabsorpcijo glukoze v izboljšanje driske pojavijo pri 1% bolnyh- v takih primerih je treba preklopiti na intravensko zdravljenje.
Po nadomestilo pridobljene tekočine mora nadaljevati vzdrževalno zdravljenje za kompenzacijo stopnje pretoka in elektrolitov, skozi znoj (500-1000 ml / m2 na dan v vročih državah podnebja) in blato. V prvih urah zdravljenja lahko število blata minimalen, vendar po odstranitvi iz bolnikovega stanja ponovno šok njihov volumen poveča dosegla 200-350 ml / kg na dan. Pri starejših otrocih se vsako uro skozi črevo se lahko dodeli do 800 ml tekočine. Podporno zdravljenje lahko izvedemo hidratacije enteralno dajanje raztopin elektrolitov in glukoze. Izjema je otrok s posebno hudo bolezen in moteno absorpcije glukoze, ki so še naprej nalagajo raztopino rehidracijsko sol za 10 do 15 ml / kg na uro, in neprestano gledajo nad njimi do konca njihovega diareje. Če se pojavijo znaki dehidracije ponovno pojavi, in je nemogoče doseči ustrezno povračilo izgubljenega zneska tekočine, kar potrebujete, da začnete intravensko njo. Enteralna doza 100 ml / kg v "raca do odpovedi driske v blagi obliki bolezni se lahko izvede na domu. Dojenčki, mora biti mogoče dojiti pogosteje, starejši otroci - mleko, razredčeno z enako količino vode.
Ker je kolera endemična v mnogih področjih, na katerih skupna distrofija pri otrocih, in večino hranil absorbira iz črevesja ob bolezni, normalno in uravnoteženo prehrano, starosti primerno, je treba začeti takoj, kakor hitro lahko otrok jesti. Popolna prehrana pomaga, da se prepreči nadaljnje slabšanje bolnikov, povezanih z motnjami hranjenja. Treba dati visoko kalorično hrano bogato s kalijem. Otroci, stari od 4-6 mesecev. ali več, še niso bili zdravljeni s pol-trdne hrane, lahko začnete, da ga hranijo v tem obdobju.
Po 2-6 urah po začetku intenzivnega bolnika nego in odstranitev stanja šoka je predpisan za peroralno tetraciklini v dnevni dozi 50 mg / kg vsakih 6 ur v 3 dneh. Pomaga zmanjšati trajanje driske in volumna blata za 50-70% in skrajšati izolacijo bakterij. Stabilnost kolera tetraciklin redka. Doksitsillin enkratnem odmerku (4 mg / kg), furazolidon (5 mg / kg na dan, vsakih 6 ur v 3 dneh) in eritromicina (30 mg / kg na dan, vsakih 8 ur 3 dni) so učinkovita proti trajanja diareja in količina izločkov kot tetraciklin, vendar ne glede na skrajšalo ločevanje bakterij. Kloramfenikola v dnevni dozi 75 mg / kg na vsakih 6 ur 3 dni in Bactrim (trimetoprim dnevni dozi 8-10 mg / kg telesne mase vsake 4 ure za 5 dni) so manj učinkoviti pri kolere kot tetratsiklin- sulfonamide neučinkoviti pri tej bolezni . Parenteralno dajanje antibiotikov ni potrebno. Kontraindicirana kortikosteroidi in preparati opij, kot tudi trpek antidiaroično droge. Transfuzijo krvi in ​​plazme ni potrebna.

obeti. Kolera izid ugoden pri otrocih kot pri odraslih, pri katerih je stopnja umrljivosti manj kot 1%. Stopnja smrtnosti 20-70% v preteklosti trenutno niso registrirani kot razume patofiziologijo te okužbe in bilo ocenjeno kot ustrezno terapijo.