Protokol bolnikov z zunajmaternične nosečnosti

• Cev (intersticijska, isthmic, ampullary, fimbrijalni) - 98-99%.
• Yaichnikovaya- 0,1-0,7%.
• Materničnega vratu (1-9000-12000 nosečnosti) - 0,1-0,4%.
• Trebušne (1 10.000-25.000 živorojenih) - 0,3-0,4%.
• Heterotopične nosečnost (kombinacija maternice lokalizacija plodovih jajc in zunajmaternične lokalizacijo drugi) je izjemno redka (1 na 30.000 nosečnosti).

Klinični razvrstitev jajcevodov nosečnosti

• Progresivni.
• Prekinjen z vrsto porušitvi notranjega plodovmestilischa (jajcevodov splava).
• Zlom prekinitev vrsto cevi.

Značilnosti prehospital

Sum zunajmaternične nosečnosti - neposredna indikacija za hospitalizacijo bolnika, ki ga spremljajo reševalna vozila. To je strogo prepovedano termične obdelave lokalno (na trebuhu), ki prejemajo zdravila proti bolečinam. Če bolnik noče treba v bolnišnico, in njena družina, je treba opozoriti na morebitne posledice v ustrezen vpis v zdravstvenih kartotek.

Če prehospital fiksni zamuda menstruacije in / ali aciklicnem odpustu iz genitalnega trakta, je treba nujno preučiti vsebino P-hCG v krvi in ​​na isti dan izvesti transvaginalnih ultrazvok. Za pravilno diagnozo je potrebno primerjati rezultate teh študij.

Pri fizioloških (smole) p-vsebine nosečnosti hCG pri 48 h na povišanje serumskih za več kot 50%. Pomanjkanje rast tega indeksa kaže na verjetnost zunajmaternične ali neživih intrauterino nosečnost. Namen transvaginalno senzorja ultrazvočni - potrditev jajčeca v maternico, v dozah R-hCG bolj 15002000 ie / l. Ko se maternična nosečnost na vaginalni ultrazvok gestacijsko vrečko si lahko predstavljamo v obdobju 2-3 tednov nosečnosti (po datumu spočetja), da se določi srčni utrip ploda - v 3-4 tednih nosečnosti.

Diagnoza "(?), Zunajmaternična nosečnost," Zdravnik ima pravico oblikovati na podlagi naslednjih kriterijev:

• vsebnost R-hCG 1000-2000 IU / L v serumu;
• nezmožnost ponazoritve jajčece v maternico med transvaginalno skeniranja;
• abdominalne bolečine v povezavi s povečanjem vsebnosti P hCG (pozitiven preskus urinske nosečnosti).

Ta klinično stanje zahteva nujno hospitalizacijo žensk v bolnišnici.

Simptomi zunajmaternične nosečnosti so zelo raznoliki. Najpogosteje bolnik poroča zamik menstruacije, vendar pa je precej pogosta, da ženske ne pozabite, datum zadnje menstruacije. Pritožbe niso na voljo na vseh možnih simptomov "akutni abdomen". Iz genitalnega trakta lahko aciklične ali odsoten. Na voljo so tudi vsi znaki intrauterini nosečnosti.

Edini zanesljiv ultrazvočni znak zunajmaternične nosečnosti se lahko šteje ectopically nahaja oplojeno jajčece z dnevnim zarodka. Verjetne ultrazvok znaki zunajmaternične nosečnosti:

• Povečanje materničnega telesa slikanje v projekciji z dodatki majhnih cistične formacije (oplojenega jajčeca) z značilnim odmeva pozitivne razvejane mešalni metlici chorion;
• proste tekočine ne samo za maternice, temveč tudi v stranskih kanalih trebuha;
• amorfna vizualizacijo posameznih odmevov (krvni strdki) v fluidni pozadimatochnogo prostoru;
• Kombinacija proste tekočine v trebušni votlini brez tvorjenja jasnih kontur s heterogenim notranjo strukturo v bližini maternice.

Na splošno, motnje jajcevodov nosečnosti pojavi v 4-6 ali 7-8 tednih nosečnosti (splav cevi, loma cevi).

bolnišničnega diagnostika

V oddelku za sprejem opraviti raziskavo za klic v sili: celotno krvno sliko, urinske analize, krvno skupino in Rh faktor, EKG, hemodinamsko oceni. Med obveznim raziskave - transvaginalno ultrazvok in določitev P-hCG v krvnem serumu.

diferencialna diagnostika

1. nevarne, ali nepopolni splav potekala.
2. placente polip.
3. krvavitev iz maternice.
4. apopleksija jajčnikov.
5. akutna salpingo.
6. slepiča.
7. pelvioperitonit.
8. ledvične kolike.
9. razjeda perforacija želodca ali dvanajstnika.
10. jeter in vranice prekinitev.
11. torzijski nog ali jajčnikov cist tumorjev.

Klinična slika zunajmaternične nosečnosti je odvisna od njegove klinične oblike.

Progresivni jajcevodov nosečnost

• Klinična slika je zelo slaba ( "maske", ki ga je mati zgodnji nosečnosti). Tam lahko negotovi znaki nosečnosti (slabost, bruhanje, spremembe v smislu vonj, zaspanost, šibkost), ali verjetne znake nosečnosti (nabreklost prsi, cianotični sluznice vagine in vaginalni del materničnega vratu, rahlo povečanje v materničnem vratu in ublažitev njegove skladnosti).
• Zapoznela menstruacija pojavi ali obstaja aciklične izcedek iz genitalnega trakta.
• Urinska Test nosečnosti je pozitiven ali obstaja dokaz neustreznega povečanje vsebnosti P-hCG (manj kot 50% po 48 urah).
• Pomanjkanje gestacijsko vrečko v maternici, ki ga transvaginalnih podatkov ultrazvoka.
• Prisotnost jajčeca zunaj maternice po transvaginalna ultrazvok (v nekaterih primerih se oplojeno jajčece ne najde zunaj maternice).
• Proste tekočine v medenico ne.

Na splošno se zunajmaternične nosečnosti prekine za 4-6 tedne menstruacijo pri mer R-hCG vsaj 2000 IU / l.

Tubal nosečnost in ustavimo z vrsto porušitvi notranjega plodovmestilischa (jajcevodov splav)

• odložiti menstruacije ali aciklične izcedek iz genitalnega trakta.
• Madeži "kave razlogov" barvo, čas nastanka ali enako kot prvi bolečine, ki izhajajo bodisi takoj.
• Paroksizmalna bolečine in obsevanje niso izražene.
• Urinska Test nosečnosti je pozitiven ali obstaja dokaz neustreznega povečanje vsebnosti P-hCG (manj kot 50% po 48 urah).
• Pomanjkanje gestacijsko vrečko v maternici, ki ga transvaginalnih podatkov ultrazvoka.
• Prisotnost jajčeca zunaj maternice po transvaginalna ultrazvok (v nekaterih primerih se oplojeno jajčece ne najde zunaj maternice).
• Prisotnost proste tekočine v medenici (prostih in krvnih strdkov v trebušni votlini).

Zunajmaternična nosečnost in ustavil tipa zloma cevi

• Klinična slika "akutni abdomen".
• Znaki krvavitve v trebušni votlini (pritožbe šibkost, letargija, izguba zavesti golovokruzhenie-). Ko vaginalne študija: je ostra bolečina pri vratnih gibanja na eni strani maternice opredeljujejo nastanka tumorjev puhastih obrisov testovatoy konsistence, močno boleče otip. Posteriorno fornix zglajen ali izbokline, močno boleče ( "Douglas jokati"). Tam je lahko simptom "plavajoči maternico."
• Hemodinamičnih nestabilnost (anemizatsiya in oster padec krvnega tlaka, tahikardija).
• odložiti menstruacije ali aciklične izcedek iz genitalnega trakta.
• Pozitivni test urina nosečnosti ali podatki niso povečanje vsebnosti P-hCG (manj kot 50% po 48 urah).
• Pomanjkanje gestacijsko vrečko v maternici, ki ga transvaginalnih podatkov ultrazvoka.
• Prisotnost jajčeca zunaj maternice po transvaginalna ultrazvok (v nekaterih primerih se oplojeno jajčece ne najde zunaj maternice).
• Proste tekočine v medenico in trebuh.
• Zaradi suma postopno jajcevodov nosečnosti pokazala hospitalizacija v oddelku za ginekologije in opravi dodatne preiskave (transvaginalnih ultrazvok, določitev hCG P).

anestezija

samo posegi anestezija možnost, ko zunajmaternična nosečnost - kombinirana sapnik anestezijo.

izvajanje taktike

Ko nedvomno diagnoza intraabdominalna krvavitve zaradi prekinitev jajcevodov nosečnosti, vodenje terapevtsko in diagnostično laparoskopijo ali prikazano laparotomijo 1 uro po sprejemu v bolnišnico bolnika. Na laparotomy zgodovino laparoskopsko operacije morda na neki izkušenj kirurga. V primeru, ko je bolnikova hemodinamika ne dovoljuje uporabe laparoskopski pristop, laparotomijo. Na splošno velja, obseg in nujnost operacije je odvisen od kliničnega obliki jajcevodov nosečnosti.

Progresivni jajcevodov nosečnost

Ko napreduje jajcevodov nosečnost in gestacijski velikost sac ne več kot 2,5-3 cm, je možno opraviti laparoskopsko tubotomii. To ohranja tveganje ponavljajočih zunajmaternične nosečnosti v jajcevod upravlja, kaj je treba bolnika obveščeni vnaprej.

Jajcevodov nosečnost in se ustavil na vrsto jajcevodov splava

Za jajcevodov nosečnosti, ki je bila prekinjena po vrsti jajcevodov splava, prav tako mogoče opraviti tubotomii. Stopnje intervencije:

1. jajcevod distalno zajemanje plodovmestilischa atravmatsko spone;
2. opravi hemostazo na mestu odseku predvidenega cevi (vzdolžni smeri nameravane dolžine reže je odvisna od ektopičnim jajčeca);
3. dissector-igelni ali mikro škarje jajcevod se odprejo koagulacijskih vrstic otseparovyvaya natančno rezani robovi;
4. s je sesalna naprava oplojeno jajčece posrka "okrnjen" in razdrobljen z akvadissektsii. Če je potrebno, preostali elementi jajčeca širokega atravmatsko spone odstraniti;
5. tekočina irrigiruemoy tok izperemo lumnu jajcevod, odstranjevanje ostankov trofoblast tkivo (nepopolno odstranitev trophoblastic tkiva - glavni vzrok motenj popravljalni procesov v pooperativnem obdobju);
6. zagotavljanje hemostazo ali koagulacijo šivanja rez;
7. izvedena v trebuhu sanacijo, aspiracijo krvnih strdkov, tekočine za namakanje.

Jajcevodov nosečnost in ustavil tipa zloma cevi

Ko jajcevodov nosečnost, prekinjen po vrsti vrzeli cevi tubektomiyu deluje.

Pri ponavljajočih nosečnosti v jajcevod, predhodno nezdravljenih kontrole, ki zadržujejo operacijo, odkritje brazgotinjenja v jajcevod, nepripravljenosti bolnika zanositev v prihodnosti, prikazano premer jajčece večje od 3 cm, tubektomiya.

Poseg je sestavljen iz naslednjih faz:

1. Jajcevod v lijak medenice ligamenta zajemanje tog posnetek in se dviguje, zaradi njega mezosalpinks;
2. izperemo operativno igrišča Sesalni krvnih strdkov okoli jajcevod;
3. mezosalpinksa delujejo koagulacije;
4. škarje ali iglane dissector v "razrez" način mezosalpinks sekajo nad območjem koagulacije;
5. koraka 3 in 4 delujeta izmenično do popolne odstranitve cevi;
6. proizvajajo dodatno hemostazo krvavitev žile v mezosalpinkse, posebno pozornost na cev kota maternice, kot tudi na področju koša medenične vezi;
7. daljinsko jajcevod odstranimo z dodatnim trokar z notranjim premerom 10 mm, če je želeno fragmenta ga predhodno zmleli morcellator;

8. preoblikovanje izvede v trebuhu krvnih strdkov prečrpamo irrigiruemoy tekočino.

Laparotomijo posegi za jajcevodov nosečnosti

V primeru hemoragični šok ali nezmožnosti vytolneniya laparoskopsko kirurgijo (pomanjkanje tehnične opreme ali odsotnosti kirurg drži laparotomic tehnike) prikazuje laparotomija operacijo. Poseg je sestavljen iz naslednjih faz:

1. laparotomijo vzdolžni ali prečni rez. Kirurška rana izhod maternico in držal ligature, našli poškodovano cev;
2. Ena sponka nanese okoli cevi maternice trupa, drugi - o mezenterij do maternice cevi kota;
3. jajcevod otsekayut-

1. objemke na koncu maternice cevi in ​​njena mezenterije zamenjati ligature. Peritonization izvede povratni univerzalne nosilne vezivo;
2. Plast za zaprtje plasti kirurške rane.

Konzervativno zdravljenje z metotreksatom

indikacije:

• vsebnost R-hCG manj kot 5000 IU / L;
• stabilna gemodinamika-

• haemogram fiziološke kazalce delovanja jeter in ledvic ne spremeni;
• Velikost jajčece iz največ 3,5 cm;
• odsotnost srčnega utripa zarodka.

Absolutne kontraindikacije:

• dojenje;
• immunodefitsit-

• alkoholizem, toksična poškodba ali druga bolezen kronična jetrna;
• krvne bolezni (hipoplazija kostnega mozga, levkopenija, trombocitopenija ali anemija);
• Preobčutljivost na metotreksata;
• pljučna bolezen aktivno fazo ali akutni fazi;
• peptični ulkus;
• jeter, ledvic ali hematološke motnje. Relativne kontraindikacije:
• gestacijsko dimenzije SAC 3.5 cm;
• Registracija utrip zarodka.

Bolniki, katerih vsebnost P-hCG ne presega 5000 IU / l in dimenzije jajčeca - ne več kot 3,5 cm in srčni utrip ploda niso določeni, imajo enake indikacije za operacijo in za zdravljenje.

Kriteriji toksičnosti terapijo in indikacije za prekinitev zdravljenja:

• povečana aktivnost jetrnih encimov ali kreatinin;
• znaki supresijo kostnega mozga;
• dermatitis, stomatitis, gastritisa ali plevritis.

Spremljanje učinkovitosti zdravljenja

• Določitev koncentracije P-hCG v krvi na 4. in 7. dan po aplikaciji metotreksata. V prvih 4 dneh aktivno komponento lahko rastejo.
• Primerjava indeksov, pridobljene na 4. in 7. dan. Z zmanjšanjem vsebnosti R-hCG naj bi več kot 15%, še naprej spremljati koncentracijo tednik snovi do njenega popolnega izginotja iz krvi.
• Če se pozitiven učinek dajanja metotreksata ni (ni bilo ustrezno zmanjša koncentracija P-hCG) je pokazal kirurško zdravljenje ali dajanje obnovitveni odmerek zdravila.
• Dodatna uporaba metotreksata se izvaja v primeru, ko je vsebnost R-hCG stabilna in da se ne zmanjša ali poveča po 7 dneh.
• Kirurško zdravljenje je indicirano pri bolnikih, odpornih na terapijo, medtem raztrganje jajcevod.

Metotreksat - zelo strupeno zdravilo, je njegova uporaba povezana s številnimi stranskimi učinki. Morda agent ima tudi mutagenih in teratogenih učinkov. Doslej ni bila razvita pravilni indikacije in kontraindikacije za njeno uporabo niso opredeljeni in jasno vezje s pomočjo učinkovitih odmerkov, predpisanih za zunajmaternične nosečnosti.

Tako je uporaba metotreksata pri zdravljenju zunajmaternične nosečnosti je mogoče le z dovolj izkušenj z zdravnikom, ki je prevzela konzervativnega zdravljenja zunajmaternične nosečnosti.

pooperativna

Če v času kirurgije hemoragični šok, bolnik ni bil v pooperativnem obdobju je ženska predpiše standardni antibiotik, infuzijo in antianemic terapijo (če je potrebno).

Pri hemoragični šok zdravljenja konzervativna pooperacijske dopolnjuje intenzivno hemostatskih in infuzijske terapije. Te naloge se osredotoča na hitro okrevanje intravaskularni volumen normalizacijskimi koloidnih osmotskih rezervoarjev tlak kisika, krvni koagulyatsioiiyh in reoloških lastnosti. Hkrati korekcijski simptomatsko pogoji sočasnimi.

V pooperativnem obdobju je treba posebno pozornost nameniti obveznega študija dinamike vsebine R-hCG v serumu na 2 dni, in sicer od drugega dne po laparoskopijo. Z ustreznim kirurškem zdravljenju vsebnost hCG-P v krvi po 2 dneh sme biti manjša od 50% indeksa pred kirurškim posegom.

Če ni prišlo do ustrezno znižanje / V-hCG drugi dan po operaciji, je priporočljivo nalogo vnutrimygshechno 40-50 mg metotreksata. Če po 2 dneh po injiciranju koncentracija hCG v krvi prevygshaet 25% začetne ravni, mora ponovno uporabo zdravila v enakih odmerkih.

V pooperativnem obdobju so tudi pokazale lastni ultrazvoka z Dopplerjevim merilcem hitrosti v dinamike.

Po operaciji zunajmaternične nosečnosti, ženske zahtevajo rehabilitacijo, vključno kompleks terapevtskih ukrepov, kot povečano odpornost, fizikalne terapije (ultravijolični obsevanja krvi). Vi bi morali določiti tudi hormonsko kontracepcijo za 2-6 mesece.

Redka oblika zunajmaternične nosečnosti klinične slike

Klinična slika z redko obliko lokalizacijo ploda jajc:

• kadar je nosečnost jajčnikov na jajčniku ali znotraj jajčeca vizualizirali s široko ehogen zunanjega obroča;
• z materničnega vratu nosečnosti obstaja znatno povečanje v materničnem vratu med inšpekcijskim pregledom ( "cev v obliki črke"), in ekscentrično ureditev zunanje os. Ko se ultrazvok skeniranje raka materničnega vratu nahaja nasproti strani, kjer je pritrjen posteljico. Značilno intimno pritrditev placente do materničnega vratu. Posteljica v celoti ali delno nahaja pod vstopom maternice plovil v maternici ali pod kontaktnih lokacijah potrebušnice od zadaj in sprednjo površino maternice;
• s trebušne nosečnosti doživite slabost, bruhanje, zaprtje, driska, ali klinično sliko "akutni abdomen" lahko "nerazložljiv" povečanje seruma a-fotoproteina, anemija razvija.

Trener kirurški

nosečnost jajčnikov

Prikaz laparoskopija, jajčnikov resekcijo v zdravem tkivu (če ni hemoragični šok). Če to ni mogoče laparoskopija ali znatno težo stanje pacienta izvesti laparotomijo, resekcijo jajčnikov.

nosečnost trebuhu

Laparoskopijo ali laparotomijo, odstranitev jajčeca. V 10-20% primerov trebušne nosečnosti lahko živ sadje in polovica jih ima pomanjkljivosti. V primeru trebušne nosečnosti pomembno obdobje pred operacijo z bolnikom pogaja o, če hoče ohraniti sadje ali morda med operacijo prekiniti nosečnost. V nekaterih primerih, odstranitev placente je zelo težko, saj zaradi velikega tveganja nekontrolirane krvavitve.

materničnega vratu, nosečnost

Konzervativno zdravljenje vratne nosečnosti vključuje uporabo metotreksata (glej zgoraj).. Kirurško zdravljenje vključuje šivanje materničnega vratu ali selektivno embolizacija maternice arterij. Pri vpisu utrip ploda opravlja dajanje znotraj amnionskih hipertonično slanico (5.3 L) pod ultrazvočnim vodenjem. Potem porabili materničnega vratu dilatacija in kiretaža votlina tamponada Foley kateter, če je to potrebno - za zaustavitev krvavitve.

video posnetki: