Okužba z virusom HIV kot dejavnik operativnega tveganja

človeški virus imunske pomanjkljivosti (HIV) - retrovirus, prvič opisana leta 1981, pri odpovedi izrazimo imunost, ki vsebuje RNA. Končna stopnja okužbe z virusom HIV - sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS). Približno 1,5 milijona državljanov Združenih držav Amerike so okuženi z virusom humane imunske pomanjkljivosti. Od tega jih je več kot 200.000 aids. Vsako leto se je število primerov povečalo za 1,2-krat. Znatno povečanje števila okuženih bolnikov in Rusijo se pričakuje do leta 1998
A. okužba z virusom HIV. Bolezen je kronična. HIV okuži celice imajo na svoji površini označevalec CD4 (npr T-pomožne celice), ki se veže na ovojni glikoprotein virusa HIV. Vpliva na vse dele imunosti, zlasti - celice. Razvoj oportunistične bolezni in neoplastične procesov. Spekter simptomov bolezni je odvisna od stopnje imunosupresijo.
1. spekter in pogostost oportunistične okužbe in tumorje odvisna od stopnje imunosupresije in preostale količine limfocitov T z marker CD4 (tabela. 3-1).

Tabela. 3-1. Razmerje med številom CD4⁺ T-limfociti in sekundarna patologija okužbe s HIV

* Ko število CD4⁺T-limfociti vsaj 500 prikazan protiretrovirusno terapijo (AZT)

^# število CD4⁺T-limfociti <200 указывает на необходимость профилактики пневмоцистной пневмонии (бисептол, пентамидин).

2. Večina sekundarne infekcije so zdravljeni konzervativno. Njihovi zapleti lahko zahtevajo kirurški poseg. Kirurški bolezni (npr tankega črevesa obstrukcija z visceralno obliko Kaposijevega sarkoma) pojavijo pri manj kot 5% bolnikov z AIDS-om.
3. Pričakovana življenjska doba po okužbi z virusom HIV, je 8-10 let. Konvencionalna protiretrovirusno zdravljenje in preprečevanje Pneumocystis carinii povzročena pljučnica podaljšali življenje za še 1-2 leta.
a. Prvi rezultati kirurška operacije AIDS pacienti so bili pod pričakovanji. Pooperativna smrtnost je bila visoka, in povečanje dolgoročno preživetje ni bilo.
b. Nedavne študije kažejo, da je incidenca in umrljivost Stopnja po večji operaciji pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, veliko manjša kot prej mislil. Še posebej to velja za bolnike z asimptomatskih fazah okužbe z virusom HIV, in bolnikih, ki so bili operirani za bolezni, ki niso povezane z AIDS-om.
v. ne bi smele dejavnosti, ki bi lahko rešil življenje bolnika ali izboljšujejo njegovo kakovost, ali zmanjšujejo resnost bolezni.
4. bolniki kirurški HIV okuženih zdravljenih s standardnimi shemami.
B. raziskava
1. Zgodovina
a. Pri zbiranju zgodovina razkriva okužbo z dejavniki HIV tveganja (spolne usmerjenosti, intravenoznimi injekcijami, transfuzije krvi, kirurgijo, presaditve organov itd).
b. Posebno pozornost je treba nameniti zdravniku dolgo nizko zvišano telesno temperaturo, generalizirana limfadenopatija (povečanje za 3 ali več bezgavke v skupinah po 3 ali več), hepatosplenomegalija, nepojasnjeno šibkost - simptomov fazi prvih manifestacij okužbe z virusom HIV.
v. je treba predhodno opozoriti, prenosov oportunističnih okužb in prejšnje rezultate štetje števila limfocitov T in vsebnostjo seruma imunoglobulinov.
Prav tako je treba zapis dokumentirano stalno protiretrovirusno zdravljenje in profilaksa oportunističnih okužb.
2. Cilj študija. Začetni znaki koraku (korak II okužbe s HIV) pri pacientu lahko mononukleoza obsega žrela, vročina, limfadenopatija, hepatosplenomegalija, potlivost- zavedati, da seronegativni bolniki v tem obdobju. Sekundarna faza bolezni (stadij III HIV) kaže znake imunosupresijo, pojavijo oportunistične bolezni: skupni kožo in sluznice kandidoze Pneumocystis pljučnica, lasaste levkoplakije, Kaposijev KЊposhi- generalizirana okužba z oportunističnih flore povzročajo. Pomembno je, da se spomnimo, da je bolnik imunosuprimirani presenetljivo simptomi bolezni ne more biti.
3. Laboratorijski testi. Če obstaja le sum okužbe z virusom HIV, je diagnoza potrjena s trdno fazo encimskim imunotestom in blot. Ko diagnosticiran okužba s HIV določi Ht, števila levkocitov, trombocitov, CD4 + T-limfocitov CD8 + T-limfocitov, razmerje med CD4 + / CD8 + T-limfocitov (normalna vrednost od okoli 1,0) - imajo urina. Biokemijske testi vključujejo določanje vsebnosti albumina v serumu imunoglobuline in izvedbo testov delovanja jeter. Izvesti prsih rentgenske žarke. Če obstajajo dokazi oportunistično okužbo, ne bi smelo biti bakteriološko, serološki in virološki študij.
4. diagnostika radiacije. Bolniki z bolečino v trebuhu neznanega izvora opravi ultrazvok ali CT na trebuhu.
V. ocena tveganja
1. bolnikov z aidsom ranljive zapletov v veliko večji meri kot s HIV okuženih posameznikov (brez simptomov).
a. Smrtnost po večjih abdominalnih operacijah pri bolnikih z AIDS-om je 33%, in pri s HIV okuženih - 10%.
b. Noben laboratorijske podatke vzeta ločeno od drugih (vključno s številom CD4 + T-limfocitov), ​​ne omogoča, da napovedati izid operacije. Predvidoma a dejavniki visoko stopnjo tveganja pooperativnih zapletov:
(1) oportunistično okužbo,
(2) Pomanjkanje preprečevanju AIDS-povezane bolezni
(3) hypoalbuminemia z oportunistično okužbo povzroča.
2. Nujne operacije spremljajo bЏlshim tveganje kot načrtovanih posegov.
a. Smrtnost po sili laparotomijo pri bolnikih z AIDS-om je od 11 do 24%.
b. Kirurški bolezni, ki jih povzroča AIDS, povečajo tveganje v nujnih ukrepov v 3-4 krat. Približno 37% bolnikov, ki naj bi ponovno operacijo.
3. slabo prognozo posebna vrsta visceralno Kaposijev sarkom, limfomov in nediferencirani Mycobacterium avium-intracellulare okužbe.
G. Preprečevanje okužbe. V operaciji, mora bolnik z aidsom pravil je treba strogo upoštevati.
1. Kot je pred operacijo ne sme biti seznanjeni s HIV statusa bolnika, AIDS Control Center (ZDA) priporoča, da preuči možnost za okužbo nobenega pacienta in ga upravljati z ustreznimi varnostnimi ukrepi (npr univerzalni previdnostni ukrepi).
2. kri - okužba najpogostejši vir okužbe s HIV in HCV prenaša parenteralno pot, v kirurga področju storitev. Druge tekočine z zmožnostjo prenosa HIV: CSF, sinovialna, plevralni, perikardialne in amnijske in semena in vaginalne izločke.
3. Okužba med lahko poklicne dejavnosti pojavijo ob stiku s krvjo, je kontaminirana biološko tekočino ali virus kulture. Možni perkutana inokulacijo, okužene odprte rane ali poškodovano kožo ali sluznico. Tveganje prenosa zabode iglo vsaj 0,03%. V zvezi z okužbo s HIV je najbolj nevarna v krvi.
4. Če obstaja možnost stika s krvjo in telesnimi tekočinami, preden je postopek potrebno nositi zaščitno obleko, rokavice, očala, masko in obleko. Naj bi se enkratni in tekočine neprepustna.
5. Treba je razviti sposobnosti za delo, zmanjšujejo nevarnost okužbe.
a. Previdno z ostrimi predmeti.
b. Poskrbite za dobro osvetlitev in skrbno organizacijo na področju poslovanja, zmanjšuje verjetnost naključne kontaminacije.
v. Tkanine potisnite orodje, ne roke.
g Omejitev dostopa do operacijski sobi, "ekstra" osebja.
d. Ne zaupajte dejavnosti, povezanih z okužbo z virusom HIV, neizkušene kirurge.
D. Patologija gastrointestinalnega trakta, ki ne potrebuje operacijo
1. Driska - pogost simptom aidsa. Ob izčrpen, lahko to privede do izčrpanosti in dehidracije.
a. Najpogostejši povzročitelji driske so Clostridium difficile, Cryptosporidium, Isospora belli, Entamoeba histolytica, Giardia in viruse.
b. Somatostatina lahko zmanjša resnost driske pri AIDS.
2. Črevesne krvavitve, ki jih nalezljive kolitis pogosto posledica. Verjetnost krvavitev zaradi malignega tumorja je majhna. Poleg splošnih povzročiteljev črevesnih okužb bolezni lahko povzroči virus herpes simplex (HSV), citomegalovirusa (CMV), in Entamoeba histolytica.
3. pankreatitis lahko povzročijo virusne infekcije, ali uporaba po pentamidin ali 2? 3? -dideoksiinozina.
E. diagnostični posegi
1. biopsija bezgavk. Približno 20% bolnikov okuženih s HIV razvijajo generalizirano limfadenopatijo. V tej skupini je tveganje, povezano z AIDS-om limfoma je zelo velika.
a. Vdihu skozi tanko iglo se uporablja za pridobitev fluida za mikrobioloških, serološki in citoloških študijah.
b. Odprta biopsija je morda potrebno izključiti tumor ali preučiti histološki arhitekturo limfoma. Biopsija se ne sme opraviti, če je rezultat načrta zdravljenja ne bo spremenila.
2. odprto ali torakoskopska pljuč biopsija je potrebno za diagnosticiranje procesa pljuč manj invazivne diagnostične posege (npr bronhoskopijo, bronhoalveolarne izpiranje, transbronhialno biopsije transtorakalni aspiracijska biopsija) so bili neuspešni.
J. Druge kirurške bolezni. Standardni indikacije za operacijo (npr, perforacija, obstrukcija črevesja, ni mogoče, da terapije z zdravili, krvavitve in točen znake postopnega peritonitis) veljajo za okužbo s HIV.
1. Akutna slepiča - bolezen, ki se pojavi pri s HIV okuženih bolnikih z normalno frekvenco. Kljub ogromno število nalezljivih bolezni, ki so vključeni v diferencialno diagnozo je treba upoštevati možnost akutne slepiča pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo. V težkih razmerah, lahko določite diagnozo preko laparoskopijo. Umrljivosti in zapletov stopnje apendektomija pri bolnikih, okuženih s HIV, normalno.
2. Bolezni žolčevodov
a. Akutno vnetje žolčnika lahko sekundarna - kot posledica infekcije s Cryptosporidium ali CMV, je praktično ekskretiruyuschimsya- tako terapija ni učinkovita CMV holecistitis, vzročno zdravljenje še.
(1) diagnostika obsevanja. Pokažejo znatno zadebelitev stene žolčnika, edem.
(2) holecistektomija. Umrljivosti in zapletov stopnje holecistektomija pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, so enaki kot pri drugih bolnikih.
(3) Med intraoperativnim cholangiography holecistektomijo treba izogniti obstrukcijo žolčevoda stenoza veliki dvanajstnika papile.
b. lezije žolčnega trakta pri AIDS-u. Pri bolnikih, okuženih s HIV-1, spekter disfunkcije biliarnega trakta je široka: lahko holestaza ampullar zaklopke holangitisa, itd Za ponovno vzpostavitev prehodnosti kanalov lahko zahtevajo endoskopsko retrogradno holangiopankreatografija v povezavi z uvedbo in papillosphincterotomy okvir odtoki.
3. Splenektomija je indicirano, če ima trombocitopenija bolnik (vključno s tistimi, povezane z imunsko pomanjkljivostjo) in terapijo z zdravili nobenega učinka. Pogostnost zapletov in umrljivosti po operaciji zmerno.
4. Bolezni zadnjika in danke so bolj pogosti pri homoseksualnih moških, ki živijo z virusom HIV. Pogosto, da bi olajšali bolezni se izvaja paliativno operacijo.
a. Genitalne bradavice v ljudi, okuženih z virusom HIV se lahko zelo hitro rastejo, ki vključujejo velike površine sluznice in dosegajo velike velikosti. Pogosto je njihova neoplastične transformacije.
b. Fistule iz danke sanirati le, kadar nekrotično tkivo.
v. Kronična anal razjeda. Če želite izključiti maligne bolezni kaže biopsijo. To je potrebno za izvedbo mikrobiološkega pregleda za odkrivanje HSV, CMV, treponem, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi, in acido-bacilov.
5. kolitis s CMV inducirana. okužba s CMV povzroči vaskulitis, ishemijo in nekrozo črevesne stene. Ko je perforacija potrebna operacija. To ni vedno mogoče natančno določiti območje lezije. Zato priporočamo, resekcija jasno spremenjene dele za dokončanje oblikovanje končnega kolostomo ali ileostomo.
6. ne-Hodgkinov limfom in Kaposijev sarkom vpliva na gastrointestinalni trakt v končnem stadiju AIDS-a. Možni simptomi: obstrukcija črevesa, vnetnih infiltratov ali krvavitve. Poškodbe običajno multicentrične bolezni in razširjajo. Zaželeno je konzervativno zdravljenje. Operacija se izvaja le, če ni druge možnosti.
H. Pooperativni zapleti. Pogostnost zapletov pri bolnikih, okuženih s HIV, ni višja kot običajno. Infekcijske zapleti so odvisne od resnosti imunske pomanjkljivosti.
1. Pooperativno pljučnica pojavlja pogosto, še posebej pri bolnikih, ki so bili na mehansko prezračevanje. Pri bolnikih z nizkimi ravnmi CD4 + T-limfocitov se sumi Pneumocystis pneumonia.
2. Pri mnogih bolnikih, brez očitnega razloga, da je dolg pooperativno vročina.