Laparoskopski pristop k ledvenokrižnične hrbtenice za spinalno fuzijo in discectomy

Video: Lumbar discectomy in posnetek vretenc L4-S1

laparoskopski operacije zelo spremenila splošne kirurgije. Prednosti laparoskopsko kirurgijo vključujejo tehnično faktor kot je izboljšana vidnost anatomske postavitev in človeških dejavnikov, kot so zmanjšanje intenzivnosti postoperativne bolečine, prezgodnje odvajanje od kliniki in odsotnost pooperativne črevesne pareza. Minimalno je invazivna metoda razširila in kirurgija lumbosakralni hrbtenice. To poglavje opisuje sprednji laparoskopski dostop ledvene sakralno hrbtenico za hrbtenice in discectomy. Takšen dostop do spodnjega dela hrbtenice je tehnično zahtevna, zaradi lokacije tukaj žilnih, živčni in visceralnih struktur.

Po statističnih podatkih Nacionalnega inštituta za zdravje (National Institutes of Health), ki je potekala vsako leto okoli 400.000 transakcij v ledvenokrižnične hrbtenice v Združenih državah Amerike. Da bi zmanjšali pogostost pooperativnih zapletov in trajanje hospitalizacije je bil razvit več minimalno invazivne operacije. Ti vključujejo laparoskopsko, endoskopski, perkutano in minidiskektomiya. Ta članek se osredotoča na vodilni laparoskopsko pristop zaradi dejstva, da je bil najbolj priljubljen dostop do ledvenokrižnične hrbtenice splošni kirurgi, ki se uporablja.

Prvo poročilo o patologiji na medvretenčne plošče Virchow objavljeno v 1857. Leta 1909, Oppenheim in Krause opisati nižjo srednjo hrbtenice dostop resekcijo "endohondromy". Obenchein je potekala leta 1991, prvi delni discectomy z laparoskopsko pristopom. Trenutno laparoskopski dostop spredaj služi za določitev različnih manipulacij na hrbtenici, vključno discectomy in arthrodesis. Laparoskopsko in odprto kirurgija imajo podobne umrljivost in pojavnost pooperativnih zapletov. Poleg tega v zadnjem času izvedli retrospektivno pregled pokazal enako učinkovitost odprtega in minimalno invazivne dostop v rokah izkušene kirurge.

PREDNOSTI prednje laparoskopski pristop

Sprednja laparoskopski pristop k ledvenem sakralne hrbtenice ima nekatere posebne prednosti pred pristopom posteriorno, ki pa se uporablja bolj pogosto. Sprednji pristop izogiba posterior seciranje mišic ali vezi in odprtje spinalnega kanala. Kot rezultat, izvajanje sprednje dostopne točke manj pooperativne kronične bolečine in epiduralna fibroza. S to vrsto dostopa bistveno zmanjšal intenzivnost akutne pooperativne bolečine in potrebo po formulacij drog. Sprednji laparoskopski pristop je značilno, poleg tega pa deluje krajši čas hospitalizacije in zgodnje okrevanje funkcije črevesne med enim ravni fuzije medvretenčnih prostora.

ZAPLETI SPREDAJ laparoskopski pristop

Celotna incidenca postoperativnih zapletov pri drugi laparoskopsko dostopati, 5%, kar je primerljivo z odprto operacijo. Pogostost večjih žilni poškodba v večini objavljenih seriji v razponu od 2,1 do 25%. Za dostop do medvretenčne disk, morate vzeti rectosigmoid oddelek pravo debelo črevo. Potem boste morali sprejeti skupno iliac veno in arterijo v prečni smeri za celotno izpostavljenost medvretenčne diska. V objavljenem seriji študij najpogosteje poškodoval desno notranji kolčnih Dunaj. To naj bi našli tudi mediano sakralna ligacijo plovila ali jih Kauterizovati uporabo bipolarno coagulator. Presežek nad križnim rta seciranje lahko povzroči krvavitev iz Presacral venski pletež. Poleg tega je po prevertebral fascijo leži vzdolžno parasimpatičnega živčevja vezje. To izobraževanje je treba v celoti uresničene s topi z minimalno uporabo koagulacije, da se prepreči poškodbe parasimpatičnega živčevja, ki lahko povzročijo retrogradno ejakulacijo pri moških. Študija o bodočnosti multicentrična Regan s sod., Avtorja primerjali rezultate odprtim in laparoskopsko hrbtenice. Dokazano je, da je laparoskopski pristop - varna in učinkovita metoda za zdravljenje bolezni, degenerativne disk z enim ravni v primerjavi z odprto operacijo. Zaradi majhnega števila bolnikov, ki so doživeli operacije na več ravneh, lahko potegnemo nekatere zaključke. Raziskovalci so prav tako pokazali, da je stopnja zaplet obratno sorazmerna z izkušnjami kirurga, in predlaga, da se ugotovi trajanje študija v 5-10 operacijah. Escobar sod. v svoji retrospektivni pregled primerjavi videolaparoscopic in odprte metode hrbtenice. Njihovi podatki so pokazali, da je večje število vaskularnih lezij in nevrogene težave so med laparoskopija z insuflacijo opozoriti značilno samo za transperitoneal tehniko z insuflacijo. Pregled najbolj serije so pokazali, da so najpogostejši zapleti naslednje sprednjo laparoskopski pristop: dolgotrajno pooperativno črevesne pareza, retrogradna ejakulacija je stegnenice vensko trombozo in pooperativna okužba. Obstaja več poročil o škodnih večjih krvnih žil in organov urogenitalnega sistema.

Ko več stopenj nekaterih postopkov, boljše izpostaviti le eno stopnjo in delo na njem. Poskus, da deluje na več ravneh lahko neposredno privede do zapore skupnega iliakalne arterije ali velika škoda na stičišču skupnih iliakalnih žilah in slabše vena cava.

Najpogostejši vzrok reoperacijo po laparoskopski fuzijskega discectomy lahko nezadostna, ki je označen s ponavljajočim se bolečine ali radikulopatijo in ponavadi zahtevajo zadnjega stabilizacijski ali javnega dostopa. Takšna situacija se pojavi pri približno 10% primerov. Druga pomanjkljivost sprednji laparoskopsko pristopom lahko služi kot dejstvo, da je na voljo le na levi in ​​medvretenčni prostor, kar pomeni, da je dostop do nekaterih delov diska težki. Čeprav je večina objavljenih študij kažejo odlične klinične rezultate pri zmanjšanju resnosti simptomov, trajanje hospitalizacije in za obnovitev funkcij, randomiziranih kontroliranih preskušanj, ki upravičujejo izbiro v korist laparoskopske pristopa še niso storili.

izbira pacientov

Laparoskopski Lumbar discectomy

Video: Operacija - odstranitev hernija diska v materničnega vratu ravni.

Bolniki, ki opravijo laparoskopsko ledvene discectomy bi bilo najbolje imeti radikularna bolečina ob vznožju katerega se spremljajo bolečine v hrbtu. Na fizičnem pregledu, je treba zaznati znamenja pacienta radikulopatijo, ki vključujejo testiranje pozitivno ravno dvig nog, refleksno asimetrije in senzorične motnje. Podatki iz kliničnih bolnikov mora biti povezana z ipsilateralni hernija diska na ustrezni ravni hrbtenice, je najbolje določi MRI. Poleg tega poskuša konservativne zdravljenja, vključno s fizikalno terapijo in uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil, mora biti neuspešen.

Laparoskopska spinalna fuzija v ledvenem delu hrbtenice

Bolniki so bili izbrani za laparoskopsko hrbtenice mora biti zgodovina bolečine v spodnjem delu hrbta, običajno spremljajo bolečine v nogi. Non-kirurško zdravljenje, je potrebno vsaj 3 mesece, da je neuspešna. Poleg tega morajo imeti bolniki razpoložljivih podatkov rentgenskih metod (anketa radiografijo, CT ali MRI), ki je potrdila prisotnost patologije medvretenčnega prostora. Najbolje je, da bolnik ne bi smel imeti odvečno telesno težo, bi moral iti skozi študijo žilne anatomije (najpomembnejših oddelkov - aorto in slabše vena Dunaj lobanjske medvretenčne disk L5-S1). Relativna kontraindikacija - zgodovina množico operacij na trebuh in medenico. Takšne operacije pogosto za posledico tvorbo množice adhezij in morebiti HA rusheniiyu anatomiji medeničnega struktur.

Izbira dostopa

Medvretenčni prostor je najlažje doseči s sprednje strani laparoskopsko pristopa. Druge metode so na voljo kirurg skozi kožo, endoskopsko, in je pred kratkim uvedla prakso zunanji mini-Fi. Tehnika laparoskopsko sprednjo spojitvijo dokaj standardizirani in so predstavljeni spodaj. Vendar pa so bile prednosti endoskopskih retroperitonealni tehnik dokazano v zadnjih letih. Glede na to, da je medvretenčni prostor ni mogoče doseči z uporabo retroperitonealna endoskopske kirurgije pri tistih bolnikih, ki zahtevajo združitev na številnih ravneh ledvenokrižnične hrbtenice, vključno z želeno dostop bo laparoskopsko spredaj. Pomembno je, da je kirurg, ki opravlja minimalno invazivno kirurgijo, seznanjeni s tehniko kirurgijo in anatomijo.

Video: kirurgija vratne hrbtenice - materničnega vratu laminektomijo

OPREMA IN ORODJE

Poleg standardnih laparoskopskih instrumentov za izvedbo te operacije, kakovostno video opremo, ki omogoča, da vizualizirati manjših plovil v retroperitonealno maščobnem tkivu. Za ustrezno vizualizacijo medvretenčnega prostora priporočajo uporabo laparoskopa z optiko 45- ali 30 stopinj. Fiksacija prsni in ledveni hrbtenici izvedemo z uporabo Z. plošče (Z-ploščo, Sofamor-Daněk Memphis, TN) sistem ali "Bagby In Kuslich» (OHP), v tem zaporedju.

Video: Operacija - odstranitev hernije na medvretenčni disk

OPREMA POSLOVANJE

Tehnika je pokazala tukaj - sprememba opisana Sachs in Schwaitzberg. Bolnik je na hrbtu nekoliko ukrivljene kolena in boke. Ko je splošna anestezija nastavljena nazogastrično cevko in Foley kateter pacientovo kožo in obdelamo obkladyvayut iz xiphoid procesa symphysis pubis in bočno -do iliakalnih trni. Uporabiti morate operacijsko mizo, ki prepušča rentgenske žarke, če za namestitev jeklenih konstrukcij na vijake, ki so potrebni za X-ray C-roko. Periumbilikalny skozi incizijo v trebušni votlini set trokarja Hasson. Nadaljnje - napihovanje trebušne votline z ogljikovim dioksidom do tlaka 15 mmHg, nakar se delovna miza pretvori v 30-stopnjo Trendelenburgov položaju, ki spodbuja črevesno premik pri lobanjsko smeri. Dva 5mm trokar nameščeni v srednjem delu proge, ki poteka spodnje epigastrične arterije med popkom in vagine. Navijala uvaja skozi ta vrata se uporabljajo za odstranjevanje črevesja iz sakralne pomolu. Po identifikaciji medvretenčne prostore L5-S1 in umikom plovil potrebno dajati 18mm suprapubic vrata vzporedno medvretenčni prostor. Pred namestitvijo 18 milimetra port na želeno medvretenčnega prostora prvotno določeno perkutana nohtov Shteynmanna. Da bi izpostavili potrebušnice, ki pokriva medvretenčni prostor L5-S1 sigmoidnih in slepo črevo umakne bočno. Peritonej na tej spletni strani natančno secirali. Z topi seciranju dissector Kitner in atravmatsko sponke retroperitonealno tkivo potiska v vzdolžni smeri, in našli mediana sakralne in kolčnih plovil. Electrocoagulation uporabo po točkah bi se izognili poškodbam parasimpatičnega verige in kolčnih plovil. Mediana sakralni plovila secirali klipiruyut ali bipolarno coagulator. Nadalje disekcija se nadaljuje stransko vzdolž medvretenčnega prostora L5-S1. Obroč očistili bočno prek Kitner dissector, da se sprosti po levi iliakalne vene in desni kolčnih arterijo. Žeblji Shteynmanna nato previdno vstavimo v medvretenčnega prostora L5-S1, s čimer pritrditev stranske površine diska, kar prispeva k bočni oprijem teh žil. Plošča se odstrani, izrezan del sprednje vzdolžnih vezi in obroček fibrosus accumbens so v obliki škatle. Dolga spremenjen Cobb uporablja za seciranje tkivo v medvretenčnega prostora. Disk smo nato odstranili z orodjem za odstranitev hipofize. Po popolni odstranitvi vsebine diska in popolno čiščenje medvretenčnega prostora pregledajo in izmeriti.

Naredite ograja avtologni presadek kosti iz črevničnega grebena, nato pa pritrdite presadka želene mere. Treba dati kost cepiti trapezoidno obliko z luknjo v sredini za eno šivanje skozi lažjo manipulacijo njih znotraj trebuha. Nato je kostna odsek objavljen v trebušno votlino in jo damo v medvretenčnega prostora pomočjo distractor, nakar nastale spojine s stisnjeno kosti rammer. Po dajanju prve distractor odstranjeni in kosti odseka, drugi del kosti, da zapolni prostor nična. Ligature, ki je bila uporabljena za manipuliranje kosti se reši in odstrani iz trebušne votline. Poleg alogenske presadke, ki se uporabljajo za fuzijski sintetično matrike polnjene lastne kostnih celic. Matrix nastavitev laparoskopsko in pravilnost njihove vgradnje preveri fluoroskopijo. Fusion poteka s sodelovanjem transplantiranih kostnih celic. Operacijski mizi Popušten, odstranili Shteynmanna nohti. Preverite hemostazo zanesljivost in zmanjšanje rob parietalnih potrebušnice na mestu operativnega posega. Od armaturne plošče je zašite laparoskopsko premer vrat 5 mm s posebnim spenjalnega instrumenta. Po odstranitvi pneumoperitoneum je bolnik prenese iz položaja trendelenburg v vodoravnem položaju.